Recensione sul
I MEETING NAZIONALE DERMATOLOGIA LEGALE
Gli interventi estetici: gli aspetti clinici, medico-legali e giuridici
LA CONOSCENZA COME PREVENZIONE e TUTELA
Sabato 26 settembre 2009, alle ore 14,30 circa, ben oltre un ora rispetto alla tabella programmatica, si
sono conclusi i lavori delle due giornate del I Meeting Nazionale di Dermatologia Legale, che hanno
privilegiato la discussione interattiva, con estremo interesse sino alla fine del meeting, tra pubblico
ed esperti su tematiche di scottante attualità nella società moderna, quali la conoscenza e la
prevenzione del rischio medico-legale nell'ambito della dermatologia e medicina estetica. La
presentazione Ufficiale di D.L., prima rivista italiana medico-giuridica pratica di Dermatologia Legale,
organo ufficiale del CeSIDeL "Vanni Labrini", centro studi promotore del meeting, è stata una delle
novità originali e testimonianze del notevole interesse suscitato dal convegno, presieduto da Paolo
Silvestris e Vito Pietrantonio, coordinato e promosso da Valerio Cirfera e Cosimo Prete, con la
collaborazione di Marco Paolo, Paolo Vinci e Giancarlo Toma. L'evento svoltosi a Lecce il 25 e 26
settembre, ha ottenuto ampio successo di contenuti e di partecipazione da parte di dermatologi, medici
estetici, chirurghi plastici, medico-legali, avvocati, giuristi e assicuratori, grazie anche e
soprattutto alle eccellenti relazioni, all'elevato profilo professionale di tutti i moderatori e
relatori, nonchè all'interesse pratico delle tematiche trattate.
Dopo i saluti iniziali delle autorità e del Segretario della SISMLA, Associazione Sindacale Specialisti
in Medicina Legale e delle Assicurazioni, Dott. Italo Rochira, per la prima volta in Italia si è
costituita una tavola rotonda sistematica e interdisciplinare sugli aspetti clinici e legali degli
interventi estetici, soprattutto di quelli mini-invasivi che, come spiegato dal Dott. Pierfrancesco
Cirillo, sono in continuo e notevole aumento negli ultimi anni in tutto il mondo e anche in Italia;
interventi sempre più spesso di tipo ambulatoriale, non sempre esenti da rischi se effettuati senza la
dovuta competenza, esperienza e accortezza: iniezione di tossina botulinica, filler, peeling, laser
quelli maggiormente richiesti. Trattamenti non sempre "normati", una carenza emersa nei due giorni del
meeting e che è necessario disciplinare nell'interesse e a tutela del medico e del suo paziente.
Ampio spazio è stato dedicato alla tematica del consenso informato in dermatologia e medicina estetica
da parte degli Avvocati Luigi Rella e Roberta Altavilla, rispettivamente Presidente e Componente
dell'ordine degli avvocati di Lecce, intervenuti con maestria in merito ai profili deontologici,
civilistici e penalistici del consenso e alla certezza che la sua acquisizione non sia più discrezionale
da parte del medico, ma una necessità e un obbligo giuridico, soprattutto negli atti invasivi, a tutela
della libera volontà decisionale del paziente e del corretto operato del sanitario. L'importanza di tale
argomento è stata sottolineata da Cirfera, che ha presentato il primo progetto di studio del CeSIDeL, in
collaborazione con Dermatologia Myskin, sulla stesura delle linee guida italiane sul consenso informato
in Dermatologia e Venereologia. Notevole l'interesse nei confronti delle applicazioni laser, a finalità
cliniche e medico-estetiche, che, come spiegato dal Dott. Pier Luca Bencini, possono essere utilizzati
per il trattamento di molteplici inestetismi quali le malformazioni vascolari, la rimozione di tatuaggi,
il resurfacing cutaneo, il foto ringiovanimento non ablativo e la rimozione dei peli superflui, con la
perizia di cui solo un medico qualificato può disporre. Tecnologie sempre più sofisticate che non
dovrebbero essere impiegati per la rimozione dei nevi per il rischio concreto di vaporizzare anche quei
melanomi "featureless" o che mimano lesioni benigne. A tutt'oggi l'indicazione di asportazione è e
rimane quella chirurgica con conseguente refertazione istologica delle neoformazione. L'intervento del
Dott. Giovanni Lombardi ha chiarito numerosi dubbi sugli aspetti medico-legali in tema di laser-terapia.
Hanno concluso magistralmente la sessione il Medico-Legale Prof. Benedetto Vergari, Presidente
dell'Associazione Sindacale Italiana Specialisti in Medicina Legale e delle Assicurazioni, che ha
relazionato sull'abuso di professione in Dermatologia Estetica e l'Avvocato-Giurista Maria Costanza,
Ordinario di Diritto Privato dell'Università di Padova, con relazione sui profili di responsabilità
professionale che interessano il medico, la struttura in cui opera e l'azienda produttrice delle
apparecchiature. Oltre ai laser, anche i filler rappresentano un' importante domanda del mercato della
medicina estetica per migliorare specifici inestetismi localizzati e per migliorare le rughe
d'espressione. Esistono in commercio una miriade di prodotti che vengono proposti al medico solo con il
marchio CE, rilasciato da enti privati, una certificazione riferita solo agli standard di produzione e
alcuni dei quali con nessuna garanzia di qualità. Granulomi da metacrilato, ascessi asettici, migrazione
del prodotto dall'iniziale sede d'impianto sono solo alcuni degli effetti indesiderati dei filler che
sarebbe opportuno classificare come "medical-device" affinché vengano sottoposti a specifici e rigorosi
valutazioni di sicurezza.
Il Prof. Paolo Silvestris, il Dott. Maurizio Benci insieme al Dott. Carlo Bertana e Pierfrancesco
Cirillo, autori delle linee guida italiane sui dermal-filler, dopo aver presieduto l'interessante
discussione sullo stato dell'arte di tali presidi, hanno comunicato i dati scientifici emersi dalla
"consensus conference" italiana per le indicazioni e il coretto utilizzo di essi, tenuta insieme alle
maggiori società scientifiche di settore. Nella sessione successiva è intervento il Prof. Piergiovanni
Rocchi, uno dei maggiori esperti nazionali di dermatologia legale, che ha relazionato sugli aspetti
medico-legali delle tecniche iniettive dermo-ipodermiche a finalità estetica. Successivamente Benci ha
ribadito che la somministrazione di Tossina botulinica è il trattamento estetico maggiormente richiesto
al momento, soffermandosi sulla normativa e le sedi "labelled" di iniezione, ossia le rughe glabellari
nei soggetti tra i 18 e i 65 anni; eppure, un'imponente letteratura scientifica ne documenta l'efficacia
anche in altre aree del volto. Come, dove e quando non iniettare la tossina botulinica ha concluso la
relazione, con indicazione delle zone più a rischio e di quelle assolutamente controindicate, per
scongiurare l'insorgenza di effetti collaterali: ptosi della palpebra, diplopia, ecc. Disciplinare,
regolamentare e promuovere i comportamenti operativi condivisi e l'osservanza delle regole dello stato
dell'arte su una metodica estetica esulerebbe l'operatore dalla colpa generica per imperizia, imprudenza
e negligenza, ma anche dalla colpa specifica. Un lavoro in tal senso è stato già svolto nel 2006 quando
un gruppo di esperti dell'AIDA (Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali) e della SIDCO (Società
Italiana di Dermatologia Chirurgica ed Oncologica), hanno redatto le linee guida nazionali sui peeling,
che come spiegato da Cirfera, sono finalizzati alla stimolazione del turn-over cellulare epidermico e
alla neoformazione di collagene dermico. Il peeling per quanto possa sembrare una metodica semplice è un
atto professionale che può comportare diverse difficoltà operative o gestionali post-intervento,
delucidate nel 2007 dal gruppo di dermatologia legale dell'AIDA che ha catalogato, in base a tale
criterio, tutti i principali caustici e la loro combinazione nell'esecuzione di un peeling chimico. Il
Dott. Pietrantonio ha prospettato, con particolare competenza ed esperienza, i comportamenti operativi
appropriati a prevenire il rischio clinico nei peeling a base di fenolo, mentre il Dott. Attilio
Steffano, broker di assicurazione, ha concluso la sessione soffermandosi, con estrema chiarezza,
sull'importanza della tutela assicurativa del professionista.
La prima giornata dei lavori è stata conclusa dall'avv. Prof. Paolo Vinci, docente di diritto sanitario
presso l'Università Bicocca di Milano, con una dissertazione su un altro argomento molto attuale: la
prescrizione di farmaci a finalità estetica, in modalità "off label", ovvero senza l'autorizzazione
ufficiale degli enti istituzionali competenti, che ha dato luogo a numerose domande dal pubblico;
un'opportunità prescrittiva che è concessa dalla legge 94/98, a condizione che l'operatore rispetti
alcuni criteri che la rendano lecita, così come è sancito dalla recente legge 244/2007, in base alla
quale il farmaco prescritto deve essere stato oggetto di sperimentazione almeno di fase 2, non essendo
più sufficiente il riferimento ad una letteratura ampia e condivisa sulla sua efficacia e sicurezza.
I lavori di Sabato mattina sono iniziati con una recente e innovativa proposta di trattamento del
foto-aging mediante terapia fotodinamica, una metodica non invasiva indicata ufficialmente per il
trattamento dei tumori cutanei non melanocitari. Le indicazioni e i meccanismi d'azione della metodica
sono stati presentati da Bertana mentre il Dott. Dario Fai ha condiviso la sua notevole esperienza
sull'argomento, sia per quanto riguarda il trattamento delle precancerosi, delle neoplasie cutanee ma
anche delle rughe e delle lentigo solari. Ma il trattamento estetico rappresenta un'obbligazione di
risultato o solo di mezzi? E' la domanda centrale che ha caratterizzato l'intervento e la riflessione
del giurista avv. Domenico Chindemi, Magistrato della Corte di Cassazione, che si è soffermato sul
concetto moderno di obbligazione di garanzia in estetica e sulle conseguenze civilistiche o risarcitorie
per il mancato raggiungimento del risultato concordato prima dell'intervento. Il danno estetico in
ambito civile, penale e sociale può rappresentare una nuova frontiera del danno biologico? Domande
ancora aperte che testimoniano l'interesse per l'argomento affrontato con casi pratici dal Chirurgo
Plastico Fernando Tarantino e dai Dermatologi Benci e Cirfera, a cui è seguita la tavola rotonda di
rilievo dottrinale condivisa dai Medici-Legali salentini Alberto Tortorella, Roberto Vaglio e Giancarlo
Toma, dall'Avv. Giuseppe Rampino e dai Giuristi-Avvocati Vincenzo Farina e Tommaso Vito Russo,
cattedratici dell'Università del Salento. E' indubbio che, nella maggior parte dei casi, il danno
estetico abbia una valenza civile in quanto produce delle conseguenze patrimoniali ed extrapatrimoniali,
talvolta anche penale, se il danno viene equiparato allo sfregio e/o alla deturpazione del viso e del
corpo e se alla sua origine sia stata documentata la commissione di un reato. Gli eventuali risvolti
psicologici e socio-relazionali, ha affermato Tortorella, sono fonte di ulteriore sofferenza,
da tenere in debito conto nelle valutazioni globali del danno biologico, concetto ampio in cui rientra
anche il danno estetico, come riferito da Rampino.
Fortunatamente le nuove tecnologie oggi permettono al medico l'emendabilità Terapeutica, come spiegato
dal Dott. Giuseppe Alessandrini, ovvero la possibilità di avvalersi di trattamenti correttivi
per risolvere eventuali danni dovuti ai trattamenti estetici, spesso motivo di accuse ingiuste,
di liti temerarie, argomentazioni presentate e discusse dall'avv. Aldo Grassi, che ha anche
affrontato il tema del danno punitivo, di cui è un profondo conoscitore di livello nazionale. Hanno
concluso i lavori gli interventi sulla medicina difensiva del Dott. Giorgio Bartolomucci, Direttore
Scientifico della rivista "la pelle" e del Prof. Cosimo Loré, Direttore di Scienze Medico-Legali,
Sociali e Forensi, Università di Siena.
Infine, per la prima volta in Italia, un convegno di dermatologia è stato seguito in tutto il
mondo tramite il servizio "Web Twitter" curato dal sito www.myskin.it, attraverso cui chiunque si
collegava, poteva esporre ai relatori dei quesiti, giunti numerosi, così come può essere riscontrato
sul medesimo portale. Il messaggio che ha voluto dare e ha dato il meeting è quello perseguito dal
CeSIDeL "Vanni Labrini" sin dalla sua nascita, che coincide con l'intento cardine dello studio della
dermatologia legale, ovvero la messa a punto di comportamenti professionali medico-giuridici condivisi
dalla comunità scientifica e finalizzati alla prevenzione del rischio, del danno e del contenzioso
infondato per la tutela della persona, professione e professionalità dell'operatore sanitario e
della salute, anche estetica, del suo interlocutore.
Il successo del meeting, sia scientifico che organizzativo, sarà un fattore determinante nella decisione dei promotori e organizzatori
per un secondo appuntamento nel settembre 2010.
