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La responsabiltà professionale in chirurgia oncologica
di Giovanni Marcucci |
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Perché, in tema di responsabilità professionale, (e quindi di possibile errore che ne rappresenta l'epifenomeno…)
prendere in considerazione l'ambito della chirurgia, nella specifica indicazione oncologica? La questione si pone perché, tra le discipline specialistiche, la chirurgia fa registrare i dati percentualmente più rilevanti nella classifica dei presenti errori; e perché, contestualmente, l'oncologia (che spesso si avvale dello strumento chirurgico), sebbene area ultima nata, comincia a scalare la vetta della classifica del contenzioso, in maniera progressiva e preoccupante. In chirurgia oncologica, compresa quella cutanea, la gran parte della casistica si riferisce a diagnosi tardive per inosservanza di elementari misure di precauzioni o per sottovalutazione o mancato riconoscimento dei sintomi e dei segni. Significativi i contenziosi per i danni attribuiti a relative incongruità del trattamento chirurgico, "a posteriori" valutate. Nel senso che: se una minore adeguatezza exeretica espone, con più probabilità, alla recidiva della patologia, una maggiore aggressività o radicalità procura danni psico-fisici non giustificati (quindi una nuova patologia!). Per analizzare e comprendere il problema specifico, alcune brevi considerazioni di ordine generale sono necessarie. La responsabilità professionale del medico deriva dall'adempimento di un'applicazione contrattuale, intensa questa come obbligo di mezzi (nel senso di impegno, da parte del sanitario, di prestare la sua opera con perizia, prudenza, diligenza…), e non come obbligo di risultati (come per esempio la prevenzione di un evento mortale, il miglioramento dello stato di salute, la guarigione…). L'articolo 223 c.c., inoltre, cosi recita: "se la prestazione medica implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave". Questi principi generali, sempre validi nella quasi totalità delle prestazioni sanitarie, devono essere ribaditi soprattutto in campo oncologico! Infatti, è facile riconoscere che, proprio in oncologia, più spesso che altrove, il medico è posto di fronte a casi complessi e mal definibili, sia dal punto di vista della terapia, sia dal punto di vista dell'informazione. E, in special modo in oncologia, questi quattro aspetti sono particolarmente concatenati e interdipendenti. Esaminiamoli brevemente: ASPETTO DIAGNOSTICO Uno degli obbiettivi dell'oncologia è quello di scoprire il cancro quanto più precocemente possibile, perché nelle fasi iniziali, i procedimenti terapeutici sono più semplici, meno traumatici, verosimilmente più radicali. Tuttavia, in pochi casi, la riconoscibilità del tumore è difficile (se non addirittura impossibile) almeno nella fase d'esordio. Infatti, i sintomi e i segni chimici possono essere generici, aspecifici, addirittura assenti, e la diagnostica strumentale può essere in grado di "vedere" solo certe dimensioni in su, con percentuali di falsi positivi e falsi negativi. Anche la diagnostica isto-patologia, fondamentalmente ai fini del giudizio definito sulla natura del tumore (e quindi dell'indicazione terapeutica più idonea), non infrequentemente si trova di fronte a obbiettive difficoltà nel determinare la tipologia, il grado, lo stadio, il tessuto d'origine… Si considerino ancora la evenienza dei casi cosiddetti "falsi negativi" o "falsi positivi", pur in isto-patologia. E non è tutto!... Durante un intervento chirurgico programmato per patologia neoplastica (…ma anche per altre patologie!) spesso ci si imbatte in situazioni amatomo-patologiche di novità rispetto alla diagnostica pre-operatoria; pertanto, la pianificazione del tipo di intervento deve essere modificata. Ora, mascroscopiamente, è difficile distinguere un processo "indurativo" benigno da un processo "sostitutivo" (localizzato, contiguo o a distanza) neoplastico. Il ricorso all'isto-patologia intraoperatoria quasi sempre è in grado di dirimere la diagnosi, ma vi sono situazioni (urgenza, inadeguatezza strumentale e/o bioetica, difficoltà di interpretazione…) in cui il dubbio rimane. La conseguenza è importante; perché una ablazione economica può non risultare radicale, e non ablazione allargata può comportare un danno anatomo-funzionale non giustificato. ASPETTO TERAPEUTICO Non esiste, ad oggi, per la grave parte dei tumori, una terapia curativa (nel senso di: causale sistematica, radicale e definitiva nel tempo). Questa, infatti, per essere tale, deve sostanzialmente agire recuperando l'organismo "in toto", ad un processo autodifensivo, ragionevole su base genetico-immunitaria, nei confronti della fenomenologia neoplastica. In sostanza, il tumore è una patologia di organismo che insorge per un input aberrante genetico e si sviluppa per l'insufficienza di un naturale processo di difesa. Nelle more del "gold standar" terapeutico, la chirurgia, associata o meno ad altre tipologie di trattamento, ha, allo stato attuale della conoscenze, la sua valida e insostituibile applicazione in oncologia. In particolare, la chirurgia è curativa quando asporta radicalmente (N.B. i criteri del estensione dell'exeresi non sono assolutizzabili!) un focolaio neoplastico sicuramente "confinato". In altre circostanze, la chirurgia si rende necessaria, pur non essendo oncologicamente curativa, per correggere una complicanza da neoplasia o per "citoridurre" uno "spread" e consentire una migliore efficacia degli altri trattamenti (chemioterapia, radioterapia..). ASPETTO PROGNOSTICO Ancora ad oggi, è certa la gravità della prognosi del paziente neoplastico. L'evoluzione di un tumore non soggiace a regole scientifiche. Vi sono casi in cui la stessa tipologia di tumore, in pazienti diversi, si comporta in maniera differente o capricciosa. Ho registrato tumori al primo stadio con evoluzione inaspettatamente fatale e ho visto tumori al quarto stadio con evoluzione altrettanto inaspettatamente favorevole. E questo, indipendentemente dalla ortodossia più aggiornata e puntuale del trattamento terapeutico nei vari stadi. ASPETTO DELL'INFORMAZIONE Ogni prestazione medica, per essere lecita, necessita di una adeguata informazione preventiva del paziente ed è legittimata dal conseguente valido consenso dello stesso. In ambito oncologico, l'informazione corretta assume una luce del tutto problematica. Il medico deve essere in grado di valutare quali siano le personalità e la reattività del paziente così da moderare l'impatto emotivo e il "trauma" psicologico che può procurare la comunicazione di una condizione a prognosi incerta e che talora richiede trattamenti invalidanti. Non è semplice modulare e personalizzare l'informazione. Se per taluni pazienti, considerati psicologicamente forti (e sono rari!), la verità può traumatizzante, per altri la conoscenza della malattia influirà sicuramente (attraverso meccanismi psichici) in senso sfavorevole sull'evoluzione della patologia e sull'adeguatezza della cura. Detto questo, personalmente sono convinto che in chirurgia oncologica la comunicazione della condizione clinica e del suo trattamento non è quasi mai puntuale (sia per motivi deontologici, sia culturali, sia tecnici) così che il consenso informato del paziente può non essere liberatorio… Orbene, quanto detto delinea, di massima, i fondamentali tecnico-culturali della materia oggetto in tutta la loro complessità. Ne deriva che la chirurgia oncologica (che è bene continuare a chiamare arte e non scienza!) si caratterizza per connotazione di fallibilità, di evoluzione, di eclettismo, di indefinitezza dei nessi causali, e continua a dibattersi tra "domanda" di garanzia e "offerta" di possibilità di risultato. Quali sono le cause dell'attuale considerevole espansione di procedimento giudiziari che sta provocando un continuo aumento di costi assicurativi per richieste di risarcimenti così onerose da aver reso il rischio professionale difficile o addirittura impossibile da sottoscrivere da parte delle Compagnie di Assicurazioni. Questo interrogativo è oggetto di studi e di ricerche. Si possono ipotizzare più situazioni, quali:
Quali sono i rimedi? È ragionevole indicare tre percorsi fondamentali entro cui muoversi per proporre ed elaborare soluzioni rapide al problema della responsabilità professionale, la cui portata, oggi, è tale da pregiudicare la stessa attività medica.
Dott. Giovanni Marcucci - medico chirurgo |