Responsabilità Professionale (aspetti generali)

RESPONSABILITA' PROFESSIONALE DEL MEDICO
di Valerio Cirfera, Nestola Giuseppe, Cosimo Prete

Definizione

Nel linguaggio comune

Il termine "responsabilità" indica il "rispondere in prima persona o dare una motivazione congrua del proprio operato, al di là se esso abbia comportato o meno un effetto negativo.

In termini legali

il problema si pone qualora tale comportamento produca un danno ingiusto a terzi, attraverso un'azione illecita (errore medico) intenzionale (dolosa) o casuale ed involontaria (colposa). In tal caso il soggetto responsabile è punibile attraverso la rifusione del danno causato sopportandone le conseguenze stabilite dalla legge.

Aspetti sociali del problema (considerazioni personali)

In Italia, come nel resto del mondo, stanno aumentando vertiginosamente i casi di richiesta di risarcimento per responsabilità del medico, per lo più a causa di errori commessi durante l'esercizio professionale ed etichettata dai mass media come " malasanità". Ciò pone la classe medica tutta in forte sentimento d'imbarazzo se non addirittura di difensiva soprattutto dalle accuse ingiuste ed infondate. Nessuna disciplina medica è esclusa, sia pur con i dovuti distinguo. Fino a pochi anni or sono il problema era vissuto abbastanza distaccatamente dalla maggior parte dei medici in quanto agli onori della cronaca balzavano solo pochi casi coinvolgenti per lo più colleghi anestesisti, chirurghi generali e plastici e soprattutto ginecologi, ecc. Purtroppo, man mano, nel mirino delle denuncie si sono aggiunte anche altre figure professionali e in ultimo anche i medici di famiglia, da sempre amati e "riveriti" dal paziente. A fronte di continui affinamenti e miglioramenti diagnostico-terapeutici raggiunti dal progresso scientifico, aumentano sempre più le richieste di intervento e prestazioni professionali del medico e con esse anche i casi di responsabilità medica. Le ragioni possono essere ricercate oltre che nell'aumento numerico delle malattie, soprattutto nell'allungamento della vita media, nella maggiore sensibilità della società verso i problemi sanitari e nella maggiore consapevolezza del diritto alla salute così come è inteso dall'O.M.S. (benessere psico-fisico quali-quantitativo).

Forme di responsabilità

Responsabiltà Morale o etica:
scaturisce da un cattivo rapporto medico-paziente che porta quest'ultimo a rivalersi sul primo il cui comportamento è ritenuto "sgarbato" nella migliore delle ipotesi.

Responsabilità deontologica o etico-professionale:
deriva da un comportamento disdicevole a scapito del giuramento fatto in sede di laurea e del codice deontologico. L'inosservanza di essi può dare adito a provvedimenti sia disciplinari da parte dell'Ordine dei medici sia da parte dell'ente di appartenenza (art. 69, art. 72 e 73 del codice deontologico del medico - C. D.)

Responsabilità Disciplinare:
si configura quando il medico non osserva un contratto di lavoro

Responsabilità amministrativa:
è conseguente a violazione di norme amministrative e doveri d'ufficio e può prevedere riduzione di stipendio, ripercussioni negative sulla carriera professionale ecc.

Responsabilità di risultato:
è una forma molto attuale e comune agli assetti aziendali moderni scaturendo dal non raggiungimento di un obiettivo produttivo previsto e facilmente conseguibile.

Responsabilità legale o giuridica:
è l'oggetto della presente relazione.

Forme pratiche di responsabilità professionale (classificazione personale)

Commissive (errore medico)

malpractice
iter diagnostico-terapeutico personali non validati ed errati nei tempi e nei modi
anomalie dell'interazione medico-paziente e medico-infrastruttura in cui si opera
overtreatment (terapie non necessarie e dannose)

Omissive (inerzia nel non agire)

Deficit operativo (mancato intervento o intervento limitato)
Deficit informativo ( mancanza d'informazione o suo deficit)

consenso informato

Deficit di consenso (assenza di richiesta di consenso o richiesta anomala)
Omissione di aiuto e soccorso
Inadempienza di un obbligo contrattuale e per legge

Disattentive

Disattenzione legge sulla privacy

violazione della tutela dei dati personali

Violazione del segreto professionale

Obbligative

Deficit di risultati ( in estetica, in odontoiatria e…)

Ambiti giuridici

La responsabilità legale può essere inquadrata essenzialmente in due ambiti giuridici a seconda della sua strutturazione:

Ambito civile: ripercussione sul patrimonio
Ambito penale: estremi di reato

Può essere inoltre soggettiva e/o oggettiva.

A. RESPONSABILITA' CIVILE

Definizione

Consiste nell'obbligo di risarcire un danno alla persona per un comportamento illecito nei suoi confronti derivante, essenzialmente ed in modo immediato e diretto, da un "mancato adempimento" o da un'inesatta esecuzione di un'obbligazione o impegno derivante da un contratto fra le parti o previsto dalle norme giuridiche della legge.

L'art. 1218 del c.c. così recita:

"Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l`inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile".

La responsabilità si concretizza per un "errore" nello svolgimento (resp. commissiva) o nella non esecuzione (resp. omissiva) di un'attività diagnostico-terapeutica avente il fine reale o potenziale di tutelare il "bene salute" garantito dall'art. 32 della Costituzione Italiana.

Art. 32 della Costituzione Italiana:

"La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana"

Danno alla Persona (si veda il tema specifico)

Illecito civile
Consta di tre componenti, oggettivi i primi due e soggettivo il terzo.

Il fatto materiale: evento dannoso causato efficientemente da una condotta pregiudizievole, commissiva od omissiva.
L'antigiuridicità : un fatto contraddice una norma legale

Il Danno ingiusto e' quel danno dovuto ad un fatto illecito che causa conseguenze negative e menomative sulla validità della persona (lesione di un diritto dell'uomo come la salute) e solo in questo caso il risarcimento è dovuto.

Danni non risarcibili (danni non ingiusti e danni con giustificazione d'operato)
1. legittima difesa (art. 2044 c.c.)
2. stato di necessità (art. 2045 c.c.)
Esempi pratici classici rinomati
- tra due feriti si soccorre il più grave se quest'ultimo ha possibilità di sopravvivere; si soccorre il meno grave se l'altro non ha possibilità di vita (omissione di soccorso giustficata)
- l'amputazione di un arto affetto da patologia vascolare progressivamente pericolosa per la vita (gangrena) ha lo scopo ultimo di evitare la morte del paziente
- il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) limita la libertà personale ma lo si fa per prevenire guai peggiori, perché chi lo riceve può essere pericoloso per se e per gli altri (tra i due mali si sceglie il minore)
La colpevolezza: un atteggiamento psicologico e volontario è trasgressivo verso una legge

Essa presuppone la capacità di intendere e volere (art. 2046 c.c.) per cui rappresenta un limite alla responsabilità (art. 42 c.p.) ed è dovuta a dolo o a colpa.
- Dolo: l'azione è voluta e l'evento è voluto e preveduto secondo intenzione
- Colpa: l'azione è voluta ma non l'evento ( contro intenzione) che tuttavia era prevedibile (condotta imprudente di un chirurgo che nell'operare un paziente gli recide un'arteria causandogli la morte, o in R.C.A la condotta imprudente di un automobilista che travolge un pedone)
Nesso di causalità
occorre che la condotta colposa abbia causato il danno in modo efficiente (causa - effetto: taglio un arteria e il paziente muore)

Il grado della colpa

Lievissima:
ricorre nel caso in cui il sanitario commetta un errore in una situazione diagnostica e clinico-terapeutica alquanto difficoltosa e complessa; l'intervento e/o la prestazione professionale richiede notevole abilità e comporta un largo margine di rischio.

Lieve:
se si commette un errore medico in un caso di media difficoltà, risolvibile con diligenza propria di ogni uomo di media capacità.

Grave:
se non si usa la diligenza comune a tutti e quindi non si riesce a venire a capo neanche dei più banali problemi di facile risoluzione. Colpa grave significa aver mancato di osservare le fondamentali regole scientifiche e di prudenza richieste al professionista medio che si possono considerare acquisite alla scienza e alla pratica , così da costituire il suo necessario corredo culturale e di esperienza. E' una colpa inescusabile.

La condotta colposa può assumere due precise forme:
- colpa generica:
  propria delle prestazioni sanitarie, dovuta a negligenza (disattenzione, trascuratezza, dimenticanza, svogliatezza) o imprudenza (avventatezza, insufficiente ponderazione, omissione di cautela) o imperizia (scarsa preparazione specifica) "contrarie tutte e tre alle buone regole di comportamento" professionale.
- colpa specifica:
  dovuta a violazione della legge.

Nell'ambito del diritto civile la responsabilità assume tradizionalmente due forme o specie:

- contrattuale
- extracontrattuale

Responsabilità contrattuale

Siamo nel campo delle professioni intellettuali disciplinate dagli artt. 2229 e seguenti, fino al 2238 del c.c.

Art. 2229 c.c.

"La legge determina le professioni intellettuali per l`esercizio delle quali è necessaria l`iscrizione in appositi albi o elenchi……"

Tra medico e paziente si costituisce un contratto d'opera intellettuale regolata - dall'art. 1218 del C.C.ed in virtù del quale il sanitario si impegna ("obbligo") a curare il proprio paziente (accordo contrattuale) mediante la fornitura di tutti i mezzi o ausili necessari, scientificamente validati, al fine di guarirlo dalla sua malattia o comunque necessari per aiutarlo a risolvere un suo problema. L'obbligo riguarda quindi i mezzi e non i risultati.

Inadempimento: è il momento cardine di tale specie di responsabilità e consiste nella disattenzione delle obbligazioni derivanti dal contratto. L'obbligo assunto dal medico è relativo alla prestazione d'opera e all'utilizzo dei mezzi più appropriati per raggiungere il fine previsto. Non sussistono invece obblighi di risultato, anche se le ultime tendenze della Corte di Cassazione sottolineano che la mancanza di risultato è un indizio di inadempimento del medico.

Art. 2236 c.c. Responsabilità del prestatore d`opera

"Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d`opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave. (c.c.1176)".

Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera intellettuale non risponde dei danni se non in caso di dolo o colpa grave, così non si mortifica l'iniziativa del professionista col timore di giuste rappresaglie in caso di insuccesso e si mette a freno condotte decisionali riprovevoli e non ponderate, che poi minano ingiustamente la serenità del medico. La complessità della patologia o le condizioni ambientali di particolare urgenza o disagiatezza (luogo lontano da ambienti attrezzati) oppure l'obiettiva complessità del quadro clinico in cui l'intervento si prospetta come necessitante di maggiore apporto intellettuale e valutativo, limitano di certo la responsabilità.
Al contrario nei casi di semplice condotta, come ad esempio accade nella rimozione di un gesso per un ortopedico, nel rilevare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca per un medico generico, eseguire l' A.B.C…. su un nevo pigmentato o trattare con crioterapia una piccola verruca per un dermatologo, l'igiene dentale e sbiancatura per l'odontoiatra ecc., la responsabilità sussiste anche per errori minimi. In questo caso il medico, nell'adempimento delle obbligazioni contrattuali professionali, è tenuto a una diligenza tecnica esperta, soprattutto se è specialista, che non è quella generica che si richiede ad un padre di famiglia (art. 1176, 2° comma, c.c.). In altre parole , se tra medico e paziente si è instaurato un rapporto di natura contrattuale si applica il criterio della diligenza professionale che richiede al medico di esercitare una diligenza superiore a quella dell'ordinario "buon padre di famiglia". L'inesperienza medica non è una scusante in caso di errore o malpractice , ma un'aggravante. Infatti il medico è responsabile anche per colpa lieve, nel caso in cui, nell'eseguire un intervento medico o chirurgico considerato per così dire "banale", routinario, compie un errore imputabile alla sua scarsa preparazione specifica.

Obbligo di mezzi e di risultati

L'obbligo di curare le malattie del paziente è riferito solo alla fornitura dei mezzi, di diligenza e di comportamento. In termini diversi si pone invece l'opera del chirurgo estetico, dell'odontoiatra e negli ultimi anni, a nostro avviso, del medico che si interessa di estetica. In tal caso l'obbligo assunto nei confronti del paziente è anche di risultati.

Onere della prova di responsabilità

Si possono avere due evenienze

In caso di intervento banale

è a carico del/la paziente dimostrare che la prestazione era di facile esecuzione e nonostante ciò ha avuto un danno alla sua salute. Se ciò viene dimostrato il medico è responsabile nei confronti della paziente per imprudenza, negligenza ed imperizia in tutti i casi per dolo e/o colpa sia grave che lieve.
a carico del medico è discolparsi qualora il danno non è da lui dipeso

Commento

"sopravvenuti imprevisti ed imprevedibili eventi oppure dalla preesistenza di una particolare condizione fisica del paziente, non accertabile con il criterio dell'ordinaria diligenza professionale"

Art. 2727 c.c.

"Le presunzioni sono le conseguenze che la legge o il giudice trae da un fatto noto per risalire a un fatto ignorato (Cod. Proc. Civ. 115)."

In caso di intervento non routinario e di difficile esecuzione

è a carico del medico dimostare la difficoltà della prestazione e a carico del/la paziente è dimostrare l'errore del medico. Se ciò accade, quest'ultimo risponde per imperizia solo nel caso di dolo o colpa grave, per imprudenza e negligenza anche in caso di colpa lieve.

Riassumendo: caratteri distintivi della responsabilità contrattuale sono

Forma tipica della professione medica
Contratto tra medico e paziente
Obblighi di mezzi e non di risultati
L'inadempimento di essi comporta responsabilità comunque

Responsabilità Extracontrattuale o Aquiliana (da lex aquilia - 286 aa.c.)

Per prima ha introdotto l'obbligo del risarcimento per i danni causati a terzi indipendentemente da un rapporto contrattuale tra danneggiante e danneggiato ed è regolata dall'art 2043 del c.c.:

"Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno".

La responsabilità extra-contrattuale è quella forma che non sorge da un precedente rapporto contrattuale tra medico e paziente, ma deriva dalla legge e si configura ogni qualvolta , in conseguenza di un fatto illecito, si determini ad altri un danno ingiusto non conforme al diritto (non iure) e che lede un interesse riconosciuto e tutelato dall'ordinamento giuridico (contra ius). Mentre nella contrattuale si stabiliva una sorta d'accordo tra le parti (il paziente che va a visita dal medico) nella extra-contrattuale il rapporto è libero e casuale.

Affinché si verifichi responsabilità ci deve essere:

comportamento doloso o colposo del medico
danno ingiusto alla persona, ossia non voluto, non aspettato
nesso di causalità tra tale comportamento e evento dannoso

Onere della prova del danno
è a carico del paziente danneggiato come recita l'art. Art. 2697 c.c:

"Chi vuol far valere un diritto in giudizio (Cod. Proc. Civ. 163) deve provare i fatti che ne costituiscono il fondamento" (Cod. Proc. Civ. 115).

Concorso di responsabilità

Nonostante le diversità palesi di fondo, entrambe le forme di responsabilità rispondono agli stessi criteri d'indagine valutativa ed entrambe concorrono qualora una condotta leda non solo un diritto derivante da un contratto ma anche quelli tutelati dalla legge a prescindere da esso (principio del nemin laedere).

Responsabilità civile soggettiva o diretta e oggettiva o indiretta

nella prima si risponde in prima persona del proprio operato sia in privato che in ambiente pubblico e nella seconda si risponde dell'altrui, qualora ne si ha la direzione e la subordinazione.

Art. 2049 c.c.

"I padroni e i committenti sono responsabili per i danni arrecati dal fatto illecito dei loro domestici e commessi nell'esercizio delle incombenze a cui sono adibiti."

B. RESPONSABILITA' PENALE

È personale (art. 27 della costituzione) ed è regolata dall'art. 185 del cod. penale.

Art. 185 c.p.

"Ogni reato obbliga alle restituzioni, a norma delle leggi civili.Ogni reato, che abbia cagionato un danno patrimoniale o non patrimoniale, obbliga al risarcimento il colpevole e le persone che, a norma delle leggi civili debbono rispondere per il fatto di lui" (c.c.2043-2054).

Rientrano in quest'ambito tutte quelle gravi azioni del medico (compresa la violazione del segreto professionale) aventi gli estremi di un reato per aver generato lesioni invalidanti e permanenti di natura psico-fisica alla persona sino alla morte.

Distinguiamo le lesioni personali in tre categorie di entità, a seconda della prognosi e della/e menomazione/i conseguitene:

Lesioni minime o lievissime dell'integrità psico-fisica della persona (art. 590 c.p.) con prognosi fino a 20 giorni
Lesioni lievi seguite da malattia di durata non superiore a 20 giorni
Lesioni gravi: malattia superiore a 40 giorni con pericolo di vita e postumi invalidanti permanenti parziali
Lesioni gravissime con malattia insanabile ( perdita di un senso, grave difficoltà della favella, deformazione o sfregio permanente del viso)

Richiami al codice penale

Art. 43 c.p.: Elemento psicologico del reato

il delitto:

è doloso,
o secondo l`intenzione, quando l`evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell`azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l`esistenza del delitto, è dall`agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione;

è preterintenzionale,
o oltre l`intenzione, quando dall`azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall`agente;

è colposo,
o contro l`intenzione, quando l`evento, anche se preveduto, non è voluto dall`agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline.

Nell'esercizio professionale il medico può incorrere in responsabilità penale se il suo comportamento presenti gli estremi del reato.

Lesioni personali colpose - Art. 590 c.p.

"Chiunque cagiona ad altri per colpa (c.p.43) una lesione personale (c.p.582) è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a lire 600.000 "

Omicidio colposo - Art. 589 c.p.

"Chiunque cagiona per colpa (c.p.43) la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni"

Violazione del segreto professionale - Art. 622 c. p. e art. 9 codice deontologico

Art 622 c.p
"Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino a un anno......
Il delitto è punibile a querela della persona offesa (c.p.120-126)".

Art. 9 c.d.
"Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli e' confidato o che può conoscere in ragione della sua professione; deve, altresì, conservare il massimo riserbo sulle prestazioni professionali .....".

In linea generale i requisiti della responsabilità penale nelle varie tematiche si avvicinano a quelli della extra-contrattuale.

1. La colpa
In tema di valutazione della colpa del medico, quando questi debba risolvere problemi professionali diagnostico-terapeutici complessi che possono portare facilmente ad esiti o quando debba agire con urgenza, l'eventuale errore del medico, conducente a lesione personale o morte, può essere valutabile come la extracontrattuale. Al contrario quando si operi selettivamente ed il caso sia di facile approccio e risoluzione o quando ci sia negligenza o imprudenza , con risvolti lesivi per la vita si applicano le valutazioni (di tale colpa ) ordinarie della responsabilità penale fermo restando che il medico deve sempre adottare la massima diligenza e prudenza.
(Cass. Pen. Sez IV , 29-09-97 n. 1693)

2. Il nesso causale
Nella dimostrazione del rapporto di causalità efficiente tra condotta ed evento, la giurisprudenza penale è sostanzialmente allineata a quella civile.

condotte omissive

Per l'art. 40 del codice penale il non impedire un evento che si aveva l'obbligo di impedire equivale a causarlo, per cui il medico che non interviene in una situazione rischiosa commette un reato ed è per esso responsabile perché una volta entrato in rapporto con il paziente ha l'obbligo di tutelarlo in tutto e per tutto ai fini di garantirne l'integrità psico-fisica e la vita stessa. Ovviamente anche qui la causalità deve essere efficiente ossia si deve dimostrare che l'omissione è la causa di una lesione più grave di quella che si sarebbe avuta senza l'intervento. La Cassazione penale propende sempre per avvalorare il nesso di causalità tra la condotta negligente del sanitario che non è intervenuto e l'evento.

CONSIDERAZIONI FINALI

Dal quadro normativo e giurisprudenziale emerge una duplice esigenza:

tutela della salute
tutela dell'operato del medico

Gli autori del sito augurano a tutti i medici, che ogni giorno sono in prima linea per dare sollievo alle sofferenze umane, di svolgere la propria nobile attività con serenità e soprattutto senza timori o paure per rappresaglie giudiziare che talora possono essere infondate ed ingiuste.

"L' agire umano è sempre limitato e incerto, e l'onnipotenza è, almeno per ora, un tratto che non è caratteristico di questo mondo, anche per i medici."

da: "Il giornale del medico di famiglia del n. 3 del settembre 2003 - : la responsabilità del medico nei recenti sviluppi della giurisprudenza" Carlo Piana - Lorenzo Tamos

Errare humanum est….
Perseverare…. Diabolicum….

Dott. Valerio Cirfera
Avv. Giuseppe Nestola
Avv. Cosimo Prete

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

C. Puccini - Istituzioni di medicina legale - seconda edizione

G. Cannavò - sub iudice - collana medico-giuridica - la responsabilità professionale del medico

Carlo Piana - Lorenzo Tamos "Il giornale del medico di famiglia n. 3 del settembre 2003: la responsabilità del medico nei recenti sviluppi della giurisprudenza".