SESSIONE: Dermatologia Clinica

Cute e Medicina interna

Malattie bollose paraneoplastiche
M. Papini
Università degli Studi di Perugia, Clinica Dermatologica di Terni

Le dermopatie paraneoplastiche sono definite come manifestazioni non metastatiche indicative dell’esistenza di un tumore maligno viscerale o ematologico. La dermopata non risponde ai comuni trattamenti, mentre regredisce se la neoplasia viene eliminata e l’eventuale recidiva è indicativa della parallela ripresa della malattia neoplastica. In base ai criteri di Curth (1976) la comparsa della sindrome paraneoplastica è contemporanea e mostra un decorso parallelo a quello del tumore; sono dimostrabili inoltre un’uniformità della neoplasia associata (sede e/o istotipo), una netta associazione statistica tra le due malattie e, quasi sempre un’associazione genetica. I meccanismi patogenetici alla base delle dermopatie paraneoplastiche sono molteplici, ancora in gran parte sconosciuti, e includono la secrezione di ormoni (es.: ACTH, androgeni), la produzione di fattori di crescita (es.: EGF, TGFa), citochine e chemochine e lo sviluppo di meccanismi immunitari e autoimmunitari.

Le malattie bollose autoimmuni sono state riconosciute solo recentemente come possibili manifestazioni paraneoplastiche. La forma più importante, anche se probabilmente la meno comune, è il pemfigo paraneoplastico (PP). Tale malattia, che assume i caratteri di una vera e propria sindrome paraneoplastica obbligata, coinvolge non solo la cute, ma anche molteplici organi interni, tanto da essere stata proposta la nuova denominazione di PAMS, ovvero “Paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome”. Descritto originariamente come associato alla malattia di Castleman, il PP si può osservare in associazione a linfomi, timoma, sarcomi ed altre neoplasie, soprattutto ematologiche. Il quadro clinico è polimorfo e ricorda la sindrome di Stevens-Johnson piuttosto che il pemfigo. L’esordio avviene in genere a livello delle mucose orali, congiuntivali e genitali, con ampie erosioni mucose sanguinanti, a cui seguono lesioni cutanee bollose su chiazze eritemato-edematose. Frequente l’aspetto a bersaglio, soprattutto a livello palmo-plantare. Anche l’aspetto istologico ricorda l’eritema polimorfo più che il pemfigo. La diagnosi è basata, come in tutte le malattie bollose, sui reperti immunopatologici, in particolare sull’immunblotting e sull’IFD su cute sana e su epitelio di transizione, che mostra la presenza di IgG sieriche anti-desmoplakine 1 e 2 e contro l’antigene BP230. Il quadro è generalmente resistente alle comuni terapie immunosoppressive, mentre risponde prontamente al trattamento della neoplasia associata.

Altre malattie bollose autoimmuni possono sporadicamente presentarsi come forme paraneoplastiche, soprattutto alcune varietà di pemfigo (foliaceo, pemfigo a IgA), il pemfigoide bolloso e l’epidermolisi bollosa acquisita. Queste ultime possono associarsi a vari tipi di tumori solidi, soprattutto endo-addominali. L’esordio è spesso contemporaneo ai sintomi della neoplasia, ma può essere talvolta precoce e precedere anche di molto la possibilità di evidenziare il tumore associato.