Dermatologia pediatrica

Mastocitosi
M. Paradisi
VII Divisione Dermatologia IDI IRCCS Roma

Le mastocitosi sono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da un aumentato numero di mastociti in diversi organi. I differenti sintomi associati a tali malattie possono essere correlati sia alla distribuzione dei mastociti in diversi tessuti che agli effetti funzionali dei mediatori da essi rilasciati, che ad un disordine ematologico associato.

La cute è l’organo maggiormente colpito nelle mastocitosi e in tutte le altre forme si riscontra quasi sempre un coinvolgimento cutaneo. I mastociti originano da cellule progenitrici midollari pluripotenti, CD34 positive, che si differenziano sia nel midollo osseo che negli organi periferici, come la cute, sotto l’influenza di numerosi fattori di crescita il principale dei quali è rappresentato dallo stem cell factor (SCF). I mediatori mastocitari possono essere suddivisi in due categorie: mediatori preformati (istamina, proteasi, eparina) e immagazzinati nei granuli, il cui rilascio è noto come degranulazione e mediatori sintetizzati ex novo (prostaglandine, leucotrieni).

Le mastocitosi sono malattie rare. Si stima che l’incidenza totale delle mastocitosi sia di 2 su 300.000 abitanti, mentre l’incidenza delle forme cutanee sia di 1 su 1000-8000 abitanti. Non esiste una predilezione di sesso.

Le mastocitosi colpiscono tutte le età con due picchi di frequenza, il primo dei quali nella prima infanzia e il secondo nel giovane adulto, e si presentano con una grande varietà di espressioni cliniche in funzione delle sedi colpite, dell’infiltrazione mastocitaria e degli effetti biologici, localizzati o generalizzati, determinati dalla produzione e dal rilascio di mediatori infiammatori derivati da queste cellule. In base alla eterogeneità della presentazione clinica e della prognosi delle mastocitosi, sono state proposte diverse classificazioni. Attualmente, la classificazione accettata è quella di Metcalfe, modificata da Travis e coll., e ulteriormente da Hartmann ed Henz, che suddivide la patologia in quattro categorie:

I. Mastocitosi indolenti

1. Cutanee: (Orticaria pigmentosa, Mastocitoma (solitario o multiplo), Mastocitosi cutanee diffuse, Teleangectasia macularis eruptiva perstans)
2. Sistemiche

II. Mastocitosi associate ad una patologia ematologia (con o senza coinvolgimento cutaneo)

1. Malattie mieloproliferative B Malattie mielodisplastiche

III. Mastocitosi aggressive (mastocitosi linfoadenopatica con eosinofilia)

IV. Leucemia mastocitaria

Analoga la classificazione di Van Gyesel ed Oranje (2000) che le divide in:

1. Mastocitoma
2. Urticaria Pigmentosa
3. Mastocitosi Cutanea Diffusa
4. T.M.E.P.
5. Mastocitosi Sistemica
6. Leucemia Mastocitaria

La cute è l’organo più spesso coinvolto in tutte le forme di mastocitosi. La maggior parte dei pazienti con mastocitosi sistemica presenta lesioni cutanee; mentre raramente presenta solo crisi di arrossamento (flushing) o, ancora più di rado, nessuna alterazione cutanea. Le mastocitosi cutanee rappresentano circa il 95% del totale e si presentano più spesso in forma isolata. Le forme sistemiche sono molto più rare, possono colpire ogni fascia di età, ma prediligono l’adulto.

Esistono 4 tipi di mastocitosi cutanee, la più comune delle quali è rappresentata dall’orticaria pigmentosa. Le altre forme includono il mastocitoma solitario, la mastocitosi cutanea diffusa e la teleangectasia macularis eruptiva perstans.

Nonostante l’estremo polimorfismo, per il numero e la morfologia delle lesioni, ogni forma di mastocitosi cutanea è caratterizzata da un anormale numero di mastociti a livello dermico. Generalmente sono presenti macule, maculo-papule o noduli di colorito variabile, dal marrone al giallastro. Alla diascopia le lesioni possono presentare una iperpigmentazione persistente, determinata dall’aumento di melanina epidermica, e una colorazione giallastra, particolarmente evidente nelle lesioni di grandi dimensioni e in quelle nodulari con un denso infiltrato dermico. Può verificarsi una risposta orticarioide delle lesioni, che da un colorito inizialmente brunastro vanno incontro ad arrossamento ed edema, fino alla formazione di una bolla. Tale metamorfosi, determinata dalla degranulazione dei mastociti con rilascio di mediatori e conseguente risposta, può comparire spontaneamente, almeno in apparenza, o in seguito a sfregamento, traumatismo o variazioni di temperatura. L’orticazione indotta artificialmente sfregando la lesione è nota come segno di Darier, patognomonico di questa malattia. Le bolle, che si osservano soprattutto nell’età infantile, sono causate da una degranulazione massiva con conseguente edema che determina uno scollamento dermo-epidermico. Queste sono tese, simili al pemfigoide, e possono divenire emorragiche. Può conseguire la formazione di croste e, solitamente, non residuano cicatrici. Le mastocitosi cutanee sono caratterizzate da una sintomatologia pruriginosa, sia a livello delle lesioni che generalizzata. Il prurito è solitamente meno evidente nei bambini rispetto all’adulto ed è, in genere, accessuale. I pazienti, inoltre, possono mostrare fenomeni di flushing, che interessano in genere il viso e la parte alta del tronco, hanno un esordio improvviso, della durata di oltre 30 minuti e una regressione spontanea. Questo tempo può essere determinante per distinguere clinicamente un flushing secondario ad una sindrome da carcinoide che si risolve generalmente in meno di 10 minuti. Seppure raramente, infine, bisogna ricordare che le forme più gravi di mastocitosi possono accompagnarsi a fenomeni anafilattici.

La diagnosi di mastocitosi viene generalmente sospettata sulla base degli aspetti clinici e stabilita dall’esame istologico dei tessuti coinvolti, quali la cute e il midollo osseo.

Nella maggior parte dei casi la diagnosi di mastocitosi cutanea può essere effettuata sulla base di un’accurata anamnesi e dall’obiettività clinica della cute, identificando le lesioni caratteristiche e mediante la dimostrazione del segno di Darier. Una biopsia cutanea risulta, quindi, una valida conferma, evidenziando l’infiltrato di mastociti. Sarebbe opportuno, al momento dell’esecuzione della biopsia cutanea, infiltrare l’anestetico locale nelle regioni adiacenti la lesione, senza utilizzare adrenalina, per evitare la degranulazione mastocitaria. I coloranti maggiormente utilizzati nella valutazione istologica dei mastociti sono quelli metacromatici, come il blu di toluidina e la colorazione Giemsa, o quelli enzimatici, come la cloroacetato esterasi e l’aminocaproato esterasi.

Trattamento

Non esiste una terapia specifica per la mastocitosi. Il trattamento di tutte le forme si basa principalmente sul controllo dei sintomi correlati al rilascio dei mediatori, mentre pochi sviluppi sono stati raggiunti nel controllo dell’infiltrazione tissutale dei mastociti.

La gestione dei pazienti include la necessità di dare informazioni al paziente ed ai suoi genitori riguardo alla malattia, l’evitare i fattori scatenanti, il trattamento della patologia in fase acuta e cronica e, se indicato, il trattamento di infiltrazioni mastocitarie.

Rassicurare i pazienti circa il decorso benigno della malattia e informarli riguardo ai fattori in grado di scatenare riposte sintomatiche, rappresentano il primo intervento nella gestione della mastocitosi. Il trattamento farmacologico delle mastocitosi deve essere riservato a complessi sintomatici soggettivi e diretto ad interferire con la degranulazione mastocitaria stabilizzando il rilascio di mediatori o bloccando il loro effetto in modo da controllare segni e sintomi di malattia

A causa della prognosi eccellente per la maggior parte dei pazienti, in particolare nei bambini e nelle forme a localizzazione esclusivamente cutanea, il trattamento è generalmente di tipo conservativo e sintomatico. Possono essere utilizzati corticosteroidi topici ad alta potenza in grado di stabilizzare o inibire la degranulazione mastocitaria, in particolare sotto occlusione, o può essere effettuata un’asportazione chirurgica delle singole lesioni.

Nelle forme di malattia più diffusa ci si avvale dell’utilizzo degli antistaminici sistemici. Tra questi i più utili risultano gli anti-H1, in quanto riducono il prurito, la formazione di bolle e il flushing e sono di aiuto nella sintomatologia cardio-vascolare e gastro-intestinale. Il disodiocromoglicato per via orale viene prescritto nei casi di sintomatologia intestinale importante, quale dolore addominale, nausea, vomito e diarrea. Nonostante il basso assorbimento sistemico, tale farmaco può essere utile per il trattamento della sintomatologia cutanea incluso il prurito.

L’acido acetilsalicilico e altri FANS possono causare degranulazione mastocitaria. Nonostante questo in alcuni pazienti l’utilizzo di questi farmaci, presi con estrema precauzione, hanno determinato un miglioramento del flushing prostaglandino-dipendente.