CORSO: Patologia ungueale

Onicopatie infettive: clinica, diagnostica e terapia
L. Boncio
Università degli Studi di Perugia - Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica
Sezione di Clinica Dermatologica e Venereologica di Terni

Le onicopatie infettive di maggior riscontro riconoscono come agenti etiologici i miceti (dermatofiti, lieviti e muffe); sono affetti da questa patologia principalmente gli adulti e gli anziani, anche se è possibile a volte riscontrare lesioni ungueali caratteristiche nei bambini.

Le forme legate ai dermatofiti (tinea unguium) si localizzano soprattutto all’alluce; i miceti penetrano generalmente nel solco sottoungeale per diffondersi successivamente in senso prossimale, invadendo dapprima il letto ungeale e poi la lamina. L’unghia parassitata presenta alterazione nel colore, superficie opaca e irregolare, lamina ispessita, friabile e scollata dal letto ungeale, margine libero frastagliato e spesso arretrato.La micosi interessa in genere una sola unghia , ma anche più di una, di solito senza simmetria. E’ possibile riscontrare un’infezione secondaria da batteri Gram –negativi. Attualmente in Italia Trichophyton rubrum è il fungo più spesso causa di onicomicosi dermatofitica (87%), seguito da Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (10%).

La patologia ungueale da lieviti coinvolge più spesso una o più dita delle mani e può considerarsi una malattia occupazionale, riferibile a categorie di lavoratori che tengono le dita costantemente immerse nell’acqua (casalinghe, baristi, itticultori, etc.). La candidosi ungueale può essere riscontrata anche nei bambini avvezzi a succhiarsi il dito. Il parassitamento inizia al di sotto della cuticola e dal perinichio per poi estendersi all’unghia che appare di colore giallo-verdastro o brunastro (per associazione con Pseudomonas aeruginosa), molle, irregolare, friabile e scollata lateralmente. La specie Candida albicans sostiene l’infezione nel 93% dei casi.

Le forme legate a muffe opportuniste quali Scopulariopsis brevicaulis (48% dei casi) e Aspergillus spp (25% dei casi) si osservano in soggetti anziani e simulano clinicamente le onicomicosi da dermatofiti. Alterazioni preesistenti dell’unghia causate da traumi meccanici e chimici, disturbi circolatori periferici, altre dermopatie (psoriasi, lichen, etc.) sono considerati fattori predisponenti.

La conferma della diagnosi clinica può essere ottenuta solo in laboratorio ed è importante che questo avvenga prima di iniziare qualsiasi forma di terapia. L’esame microscopico diretto di frammenti ungeali dopo macerazione con idrossido di potassio (KOH) e l’isolamento in coltura del micete responsabile su Sabouraud agar o DTM (dermatophyte test medium), sono le tecniche maggiormente utilizzate ( sensibilità dell’80%). L’esame istologico, generalmente poco utilizzato per motivi pratici ed economici, mediante colorazione PAS (periodic acid-Schiff), consente non solo di evidenziare il micete nell’unghia, ma anche di identificarlo attraverso i suoi aspetti morfologici peculiari ( sensibilità del 99%) . Le modalità di raccolta, conservazione e trasporto in laboratorio dei campioni sono passaggi fondamentali per una buona riuscita dell’isolamento e della identificazione del micete. Esiste attualmente la possibilità di eseguire una rapida identificazione dei miceti causa di onicomicosi direttamente da campioni di unghie mediante una tecnica di PCR (polimerase chain reaction) multipla.

La terapia delle onicomicosi costituisce un importante problema : malgrado siano oggi disponibili numerose opzioni terapeutiche, il trattamento di questa patologia è gravato da una rilevante percentuale di fallimenti.La maggior parte degli insuccessi terapeutici nelle forme sostenute da dermatofiti e da Candida è legata ad errori metodologici o comportamentali, anche se vengono descritti sempre più frequentemente fenomeni di resistenza primaria e/o secondaria per gli antimicotici di maggior uso. Studi recenti hanno dimostrato che la resistenza in vivo di Candida albicans al fluconazolo viene conferita da un isocromosoma , mentre la resistenza dei dermatofiti all’itraconazolo ed alla terbinafina è correlata alla modificazione di target enzimatici o alla over-espressione di alcuni geni della cellula fungina.Occorre infine ricordare che le onicomicosi da muffe non dermatofitiche, sempre più comuni negli ultimi anni, risultano ben più resistenti al trattamento terapeutico rispetto alle forme precedenti. In particolare, le forme sostenute da Fusarium sp.,che colpiscono frequentemente soggetti immunocompromessi, mostrano, oltre ad una notevole rapidità di progressione, un’ostinata resistenza ai più svariati trattamenti topici e sistemici.