Corso Dermatologia Legale

“La torta di Tübingen”: un'alternativa ambulatoriale alla chirurgia micrografica di Mohs

E Vigl*, M. Gonzàlez**, L Buttà***, Merano

*Prim. em. Divisione di Dermatologia, Ospedale di Merano, Merano (BZ)

**Divisione di Dermatologia, Ospedale di Merano, Merano (BZ)

***Dermatologia del Territorio, Azienda San. Merano

La necessità di operare neoplasie aggressive, che presentano dei margini clinicamente mal valutabili specialmente in regioni, che non consentono un’ampia escissione (ad es. quelle del volto), ha indotto a ricercare un metodo che consentisse la maggior affidabilità nella radicalità chirurgica, unita al miglior risultato estetico e funzionale.

Oggi la tecnica piú praticata nei centri più grandi di Dermatochirurgia in Italia è la cosiddetta Chirurgia di Mohs (strictu sensu), che richiede la presenza di un tecnico della patologia ed il criostato, tutti e due non disponibili in centri piccoli ed ambulatoriali.

Modificazioni delle tecniche suddette, utilizzate soprattutto in Germania, vengono chiamate “Chirurgia controllata istograficamente” (CCI). Una di queste è la “TORTA DI TÜBINGEN” per asportazioni piú estese, e un’ulteriore variazione di essa per lesioni più piccole e in regioni a rischio è la cosiddetta “SOGLIOLA”.

L’escissione viene eseguita ambulatorialmente o in regime di “day surgery”.

Il dermatochirurgo taglia una striscia di un millimetro attorno al margine laterale del pezzo escisso. Queste strisce come anche la base verranno poi marcate per l’orientamento.

La procedura viene completata, eseguendo una “biopsia” dal centro del tumore solo allo scopo di confermare la diagnosi clinica.

Il campione viene inviato all’anatomopatologo o dermopatologo insieme ad una foto del campione stesso; l’esame può venir eseguito o sulle sezioni congelate o su quelle fissate e colorate con ematossilina-eosina, come nel nostro caso.

Cosí presso il servizio di istopatologia il lato esterno del preparato viene tagliato come prima sezione. Si vede quindi subito, se i margini del preparato sono liberi da tumore oppure no. Nell’ultimo caso il patologo ci segnala, la posizione esatta di una eventuale propaggine del tumore.

Nel frattempo le sedi di escissioni minori possono venir suturate. Se invece la breccia operatoria è di grandi dimensioni, conviene effettuare solamente delle medicazioni, fino all’arrivo del referto. In base al tipo di risposta si provvederà a chiudere il difetto, oppure ad un allargamento mirato. 

La differenza sostanziale nei confronti della metodica di Mohs e delle sue varianti è che in questo modo non è necessario  esaminare tutta la struttura tridimensionale del tumore, ma solo i margini laterali e basali del pezzo escisso.

Per questo motivo questa tecnica ha numerosi vantaggi, specialmente per lesioni piccole e medie, quindi per l’attività ambulatoriale.

È molto facile da adottare, richiede un minor tempo per la sua esecuzione e un minor numero di sezioni da analizzare, per avere un’analisi completa di tutti i margini di escissione. Porta quindi ad un aumento di qualità del referto istopatologico ed una diminuzione di recidive in confronto all’ escissione ed elaborazione del preparato abituale.

Infine il loro utilizzo è stato esteso dai tumori epiteliali maligni anche alla lentigo maligna, per l’analisi dei margini laterali, poiché anch’essa può presentare un’analoga infiltrazione orizzontale subclinica.