Malattie virali e batteriche

Gestione del paziente con Herpes Zoster
Antonio Volpi, Roma

L’herpes zoster è la conseguenza della riattivazione in uno o due gangli nervosi sensitivi del virus varicella zoster (VZV), pervenuto a seguito dell’infezione primaria, la varicella, e la successiva migrazione alla cute lungo le vie nervose sensitive. Sebbene il quadro caratteristico della maggior parte dei casi sia rappresentato dall’esantema, il problema principale per i pazienti è solitamente dal dolore, che compare tipicamente durante la fase prodromica della malattia, persiste durante la fase di eruzione cutanea e, in una minoranza di casi sfortunati, può perdurare per un periodo di tempo variabile dopo la risoluzione dell’eruzione cutanea.

Un aspetto importante della gestione del paziente con herpes zoster è quindi alleviare il dolore, se presente, con l’uso di analgesici ed in caso di dolore mal controllabile con questi prodotti, il cauto impiego di antidepressivi triciclici quali amitriptriptilina a basso dosaggio o agenti alfa-2-delta ligandi quali gabapentin o pregabalina. La terapia antivirale, se iniziata precocemente (entro 24 ore e comunque non oltre le 72 ore dall’esordio), può notevolmente ridurre le complicanze e soprattutto l’intensità e la durata del dolore sia acuto sia cronico. I benefici sono particolarmente evidenti negli individui di età superiore a 50 anni. La terapia antivirale è costituita da Valaciclovir (1000 mg X 3 volte al giorno) o Aciclovir (800 mg X 5) o Famciclovir (250 mg X 3) o Brivudina (125 mg) per 7 giorni. Il prolungamento della terapia con Valaciclovir o Aciclovir a complessivi 14 giorni non ha dimostrato alcun vantaggio per alcuno dei due farmaci rispetto ai 7 giorni di trattamento.

Aciclovir è stato il primo farmaco selettivo ad essere introdotto nella terapia antierpetica ed è utilizzato da oltre venti anni con eccezionale profilo di sicurezza. La relativamente scarsa biodisponibilità dopo somministrazione orale è il maggior limite di tale farmaco. Questo problema è stato superato dall’utilizzo di un suo profarmaco, il Valaciclovir che ha dimostrato una chiara superiorità rispetto ad Aciclovir nel ridurre la durata del rash cutaneo e nella prevenzione del dolore cronico. Brivudina e Famciclovir si sono pure dimostrati superiori ad Aciclovir nella prevenzione del dolore cronico. Studi clinici hanno poi dimostrato che Valaciclovir è equivalente a Famciclovir 500 mg 3 volte al giorno e Brivudina non inferiore a Famciclovir 250 mg 3 volte al giorno nella prevenzione della nevralgia post erpetica.

In caso di gravi complicanze dell’herpes zoster (polmonite, meningoencefalite, epatite) e nel paziente immunocompromesso è comunque raccomandato l’uso di Aciclovir per via endovenosa alla dose di 10 mg/Kg per tre volte al giorno. L’aggiunta di steroidi (40 mg di prednisone al giorno per 7 giorni) alla terapia antivirale non ha dimostrato vantaggi sulla nevralgia post erpetica, anche se ha mostrato un miglioramento della qualità di vita nella fase acuta di malattia e qualche effetto sul dolore acuto.

L’evidenza che contatti con bambini con varicella riduce la probabilità di herpes zoster e che l’herpes zoster è associato al calo dell’immunità cellulo-mediata nei confronti del virus Varicella-zoster, ha indotto ad ipotizzare che un richiamo dell’immunità possa ridurre la probabilità di insorgenza della manifestazione clinica. Su questa base è stato condotto uno studio doppio cieco randomizzato su oltre 38.000 soggetti di età superiore a 60 anni, che sono stati vaccinati con virus varicella-zoster attenuato. I risultati dopo 5 anni di follow-up sono stati ottimi, poiché la vaccinazione ha ridotto del 51% i casi di zoster, del 61% il dolore e del 66% il dolore cronico, suggerendo che, almeno parzialmente è possibile prevenire l’evenienza dello zoster.