Introduzione
Riportiamo il caso clinico del piccolo V. A., dell'età di 10 mesi, giunto alla
nostra osservazione per una dermatite acuta del viso e del cuoio capelluto, non meglio precisata.
PRIMA VISTA
Anamnesi familiare:
- Madre: eczema cronico nelle mani e dermatite acuta generalizzata, di natura non ben determinata, al quarto mese di gravidanza.
- Padre: rinite allergica stagionale.
Anamnesi Personale:
- fisiologica: nella norma lo sviluppo psico - fisico e motorio, sia per età che sesso.
- patologia remota: atopia, con note minime di dermatite atopica in atto agli arti e xerosi pronunciata al viso. Malattie esantematiche infantili non ancora avute.
- patologia recente: da alcuni giorni comparsa in modo rapido di lesioni multiple arrossate, essudati al viso e al cuoio capelluto; presenza di febbricola, assenza di altri disturbi manifesti.
Esame obiettivo generale:
nulla di patologico
Esame obiettivo dermatologico:
a livello della fronte e del cuoio capelluto, nell'emisoma destro, zona perioculare e parte destra del naso, si apprezzano una moltitudine di lesioni
eritematose, di colore rosso vivo alla base, lievemente rilevate, non tendenti alla confluenza e separate da cute
sana, in minima parte essudanti e in maggior parte crostose; alcune di esse debordano dalla linea mediana in modo
disordinato.
Le lesioni si presentano di pochi millimetri di diametro, grossolanamente rotondeggianti, vescicolari. Solo in
alcune si apprezza un'ombelicatura centrale appena accennata; invece molto evidente è la presenza di croste
mieliceriche, bruno giallastre. Si apprezza un edema della regione frontale e palpebrale. L'esame obiettivo
della mucosa orale, periorale nasale, gengivale e faringea è negativo. Presenza di lieve adenopatia locoregionale;
assenza di adenopatia preauricolare.
Esami laboratoristici: tampone cutaneo delle lesioni, che suggerisce la presenza di stafilococco aureo.
Terapia:
sospettando una impetiginizzazione delle lesioni,
prescriviamo una terapia antisettica locale e macrolidi per via generale.
SECONDA VISITA
Dopo pochi giorni, rivediamo il piccolo paziente ed apprezziamo la scomparsa delle lesioni piodermitiche,
ma la persistenza delle lesioni di base molto arrossate, più chiaramente di tipo herpetico, fastidiose per
il piccolo, nettamente zosteriformi, unilaterali con interessamento dei metameri cefalico-oftalmici, per cui,
la clinica suggerisce, contro ogni aspettativa data l'età del piccolo, un herpes-zoster cefalico-oftalmico.
Approfondiamo l'anamnesi, per discernere fra alcune dermatiti similari che possono porre dubbi diagnostici e
chiediamo in particolare ai genitori se il piccolo sia venuto in contatto con soggetti portatori di herpes simplex,
anche per escludere una eruzione varicelliforme di Kaposi in atopico, o a contatto con pazienti affetti
da varicella; le risposte sono state negative per la prima domanda e positiva per la seconda;
intanto la madre del piccolo, riesce a ricordare in modo più chiaro, che la dermatite avuta in gravidanza,
era stata di tipo esantematica, simil varicella.
A questo punto abbiamo consigliato di fare esegure al bambino:
- una visita oculistica per escludere una cherato-congiuntivite, possibile espressione soprattutto di un infezione primaria da herpes simplex tipo 1.
- alcuni esami di laboratorio, tra cui la sierologia relativa alle infezioni herpetiche.
E abbiamo prescritto:
una
terapia specifica antivirale, ad alto dosaggio di aciclovir (400 mg/5 volte al giorno) omettendo la dose
notturna, per 7 giorni, con risoluzione completa delle lesioni. Abbiamo somministrato dosaggi alti per l'età,
in quanto si è pensato anche alla prevenzione di una rara, ma possibile complicanza cheratitica ed encefalitica.
La diagnosi differenziale è stata fatta con:
- eruzione varicelliforme di Kaposi: anamnesi e clinica negativa (morfologia dellle lesioni, segni generali come diarrea e prostrazione, febbre alta, lesioni vescicolari diffuse, disseminate, emorragiche in sede di eczema); assenza di lesioni atopiche in atto al viso.
- herpes simlex primario: assenza apparente di contagio da altre fonti, di solito esso colpisce dopo il primo anno ed entro il quinto senza febbre, clinica non esattamente compatibile e negatività per cherato-congiuntivite e gengivo stomatite, che sono le forme più comuni di infezione herpetica primaria.
- piodermite: nel proseguio dell'infezione la clinica non era evocativa e la terapia specifica ha risolto solo l'impetiginizzazione secondaria, ma ovviamente non le lesioni di base.
- strofulo od orticaria papulosa: si distingue per la presenza di lesioni papulose, per lo più all'addome e alla superficie estensoria degli arti
- altri esantemi: la distribuzione unilaterale e matemerica dello zoster è in genere dirimente.
CONCLUSIONI
I dati anamnestici e laboratoristici, poco utili nei primi mesi di vita secondo alcuni autori
(immunoglobuline anti virus v-z, presenti senza altre specificazioni da parte del laboratorio, nel siero del bimbo;
IgG anti virus v-z nel siero della madre), ma soprattutto la clinica, nonché il brillante risultato
terapeutico ottenuto con terapia specifica antivirale, fanno porre diagnosi di herpes-zoster cefalico-oftalmico,
veramente insolito per età e che per questo ha sviato, nei primi giorni, l'inquadramento rapido e corretto
del caso clinico.
CONSIDERAZIONI CLINICHE
A proposito della patogenesi di questo caso, rimangono però aperti alcuni punti di discussione, nel senso che
è difficile comprendere come si sia avuta la riattivazione endogena del virus, dal momento che non sono stati
evidenziati fattori scatenanti, considerando verosimile l'ipotesi che il bimbo abbia avuto una prima infezione
varicellosa trasmessagli dalla madre in utero e qui guarita; seconda infezione a 10 mesi sottoforma di herpes zoster.
Sembra invece più verosimile che un contatto con pazienti affetti da varicella abbia trasmesso al bambino il virus,
che, incontrando un organismo parzialmente immunizzato, invece di dare la prima infezione, ossia la varicella,
abbia dato direttamente la seconda, cioè l'herpes zoster.
ASPETTI MEDICO-LEGALI
In questo caso sono più teorici che pratici, nel senso che un interesse medico-legale si
potrebbe ipotizzare nelle seguenti evenienze:
- Tema della responsabilià professionale
- errore diagnostico totale con possibilità, sia pur remota, di complicanza cheratitica ed encefalitica erpetica senza una terapia appropriata
- effetti collaterali da terapia incongrua
- Tema della contagiosità comunitaria in asilo nido da parte del virus varicella-zoster
ASPETTI SCIENTIFICI
Sono essi i più interessanti e fanno di questo caso un evento medico più unico che raro.
L'herpes zoster in età pediatrica è un'evenienza non comune; a dieci mesi di vita è veramente insolita
se non eccezionale; in letteratura medica sono pochissimi i casi pubblicati. E'altrettanto insolito il modo
del contagio, verosimilmente avvenuto durante la gravidanza per quanto riguarda la varicella e nell'asilo
per quanto riguarda la seconda infezione.
