INTRODUZIONE
Gli anni novanta sono stati caratterizzati dal grande entusiasmo e interesse da parte dei dermatologi Italiani nei
confronti delle tecniche peeling effettuate soprattutto per ringiovanire il viso affetto dal cosiddetto aging
e fotoaging, ossia " acciaccato dai segni del tempo e del sole". Il protagonista in assoluto di questa nuova
tendenza di terapia dermatologica estetica è stato senza alcun ombra di dubbio l'acido glicolico che ha aperto
la strada alla riscoperta di tali tecniche. Le riunioni e gli appuntamenti scientifici, i corsi monotematici e
i congressi ufficiali hanno dedicato notevole spazio all'insegnamento dell'uso corretto delle sostanze anti-aging e
hanno sempre messo in guardia dal non promettere facili risultati di bellezza e soprattutto hanno sempre
sottolineato che anche una tecnica relativamente facile da eseguire con una sostanza sufficientemente "sicura" può
non essere scevra di effetti collaterali indesiderati ma comunque prevedibili.
ASPETTI MEDICO-LEGALI
Scaturiscono essenzialmente da cinque ordini di fattori:
- Abuso di professione medica
- Errore medico
- Rapporto medico paziente non conforme alle norme deontologiche e giuridiche
- Responsabilità professionale
- Valutazione del danno alla persona
Abuso di professione medica
Il trattamento peeling per indicazioni curative in caso di inestetismi e patologie cutanee, è una metodica di
esclusiva pertinenza del medico. Di conseguenza, tutti i soggetti non abilitati all'esercizio della professione
medica, a parere dello scrivente, non possono eseguirla, pena la commissione del reato di abuso di professione
perseguibile per legge.
Errore Medico
Esso può sussistere indipendentemente dal verificarsi di un danno; se
quest'ultimo si rivela ingiusto si concretizza il pregiudizio di un bene
giuridicamente tutelato con le più svariate conseguenze legali da
valutare caso per caso. L'errore medico configura un comportamento colposo
se l'evento che ne consegue non è voluto ma prevedibile ed è in nesso
causale essenzialmente con la malpractice o imperizia; ovviamente lo si
può avere anche per negligenza e imprudenza. L'errore configura un
comportamento doloso se l'evento che da esso deriva è preveduto e voluto.
L'errore professionale nel peeling si può palesare in una qualsiasi delle sue fasi
- fase pre-peeling
- seduta peeling
- fase post-peeling
Fase prepeeling
Inizia nello stesso momento in cui avviene la prima visita, allorquando il sanitario procede all'anamnesi
dettagliata e all'esame obiettivo.
L'acquisizione dei dati anamnestici deve essere precisa, circostanziata e relazionata al peeling. Un anamnesi
non accurata, o peggio ancora non richiesta, può pregiudicare l'esito favorevole del trattamento; lo stesso
dicasi in caso di errata o mancata valutazione delle indicazioni e contro-indicazioni del peeling.
In tutti i casi potrebbero insorgere delle vere e proprie complicanze, legalmente inquadrabili in un danno
ingiusto alla persona.
Esempi:
- l' intolleranza all'acido piruvico o glicolico o altro, facilmente deducibile dalla storia clinica pregressa, rappresenta una contrindicazione al peeling con tali sostanze.
- lo stesso dicasi per la reattività cicatriziale costituzionale esagerata e la tendenza a sviluppare macchie della pelle.
Nel corso della prima visita il medico è tenuto alla raccolta dei dati del/la paziente in una cartella clinica,
corredata dalla trascrizione dell'esame obiettivo e dalla documentazione fotografica dello stato cutaneo in cui
si presenta la paziente. Considerato che dal punto di vista medico-legale il criterio alla base di ogni valutazione
dei risultati estetici deve basarsi essenzialmente sul confronto tra stato anteriore e variazione dello stesso,
è consigliabile produrre una documentazione fotografica (sia a luce naturale che con flash o
lampeggiatori elettronici) della cute da trattare prima dell'intervento, durante e successivamente ad esso, al
fine di di avere disponibili, al termine della terapia, elementi validi e oggettivi di riferimento che non diano
adito ad un eventuale e successivo contenzioso fra le parti in caso di insuccesso. La documentazione dovrebbe
essere allegata nella scheda della paziente insieme all'anamnesi, alla descrizione clinica del disturbo, al consenso
informato, alla descrizione della procedura e dei materiali da usare. Nella cartella del/la paziente devono essere
chiari i consigli e le prescrizioni delle cure del medico per preparare la pelle al peeling; inoltre è sempre
consigliabile l'esecuzione di uno spot-sensitive test preventivo allo scopo di saggiare la reattività cutanea.
Un test negativo non esclude in modo assoluto possibili complicanze, mentre un test positivo sarà sicuramente una
controindicazione assoluta o relativa al trattamento. A salvaguardia del sanitario è da ritenersi che quanto più
era "critico e deteriorato lo stato anteriore", tanto meno sarà responsabile e condannabile in caso di
insoddisfazione del paziente.
Il medico poi deve selezionare il/la paziente in base anche ad altre controindicazioni al peeling come nel caso
di gravidanza in fase avanzata, di dermatosi infettive ricorrenti come l' herpes labiale, nel caso di ipereattivita
cicatriziale costituzionale, in caso di malattie autoimmuni, in caso di terapia in corso con retinoidi che
sensibilizzano la pelle e infine in caso di cute trattata con ceretta depilatoria eseguita nello stesso giorno
in cui si deve procedere al peeling.
Fase della seduta peeling
In tale circostanza un eventuale errore potrebbe scaturire da una modalità di esecuzione della metodica non a regola
d'arte, da una disattenzione del medico in relazione al tempo di posa dell'acido sulla pelle oltre la comparsa
dell'eritema, con formazione di frost e successiva e non gradita formazione di crosta e danno. Il medico deve
poi proporre e rendere noto il tipo, qualità e standardizzazione del materiale utilizzato. Infine, molto
importante è la stagione in cui si esegue un peeling; di solito vanno bene tutte, eccezion fatta per l'estate
per ovvi motivi di difficile follow up in condizioni climatiche sfavorevoli.
Fase post-peeling
Una volta eseguito il peeling, il terapeuta deve procedere all'informativa sulla fotoprotezione successiva e sul
comportamento che il paziente deve avere a domicilio nei giorni successivi.
La dimenticanza nel consigliare questi semplici "accorgimenti" può esporre il sanitario a forme di responsabilità
omissiva.
Rapporto medico-paziente
Il medico deve procedere all'acquisizione di un corretto consenso informato, previo idoneo colloquio pre-operativo,
sulle realistiche possibilità di risultato in rapporto alle aspettative del/la paziente. Infatti un punto
fondamentale, da cui non si può prescindere, è una valida e corretta informazione, oltretutto sancita dagli
art. 29 e 31 del codice deontologico, seguita da un convinto e consapevole consenso alla procedura da parte
del paziente che deve essere pienamente cosciente e consapevole degli effetti del trattamento da lui richiesto
e a cui si deve sottoporre. Il medico, da parte sua, non può promettere ciò che non può ottenere.
La tutela della salute inizia da un buon rapporto medico paziente; far credere al paziente che un peeling
all'acido glicolico possa far scomparire una ruga rappresenta una falsa comunicazione che può avere delle
conseguenze giuridicamente obiettivabili e perseguibili. Una volta che il medico ha erudito più che
sufficientemente sulla metodica è giusto che acquisisca il consenso scritto ad essa. Il consenso informato
presuppone una chiarezza sulle finalità del peeling, sulle modalità e tempi di applicazione della sostanza, sugli
effetti positivi ma anche sui non effetti, su eventuali rischi o reazioni collaterali. Il medico deve selezionare
la paziente anche dal punto di vista dello stato psichico di quest'ultima. Ossia una paziente che chiede di
fare un peeling al fine di cambiare totalmente la sua immagine è senza dubbio una paziente non candidata al
trattamento. Del resto una corretta informazione e il consenso informato scritto tutelano non solo il paziente
ma anche il medico. E' auspicabile che il terapeuta dimostri quello che asserisce con documentazione tangibile
e visiva; per esempio è consigliabile che faccia vedere foto di pazienti precedentemente sottoposti al peeling con
i relativi risultati.
Altro punto fondamentale è il rispetto della Privacy del/la paziente secondo la legge 675 del 31-12-96.
Responsabilità
Gli interventi medici a scopo estetico sono attualmente considerati dal punto di vista giuridico come gli altri
interventi medici. Il medico in responsabilità civile, allorquando si accinge a procedere ad un intervento
estetico, si impegna per raggiungere un certo risultato o comunque deve assicurare una prestazione d'opera
per lo meno diligente superiore a quella media del "buon padre di famiglia".
A tal proposito si deve fare, ad avviso dello scrivente, una distinzione. Il medico si impegna, anzi è obbligato
ad avere risultati in quelle indicazioni del peeling che sono puramente estetiche allo scopo di ottenere
un miglioramento dell'aspetto esteriore del volto nei termini seguenti:
- luminosità
- distensione e spianamento delle piccole rughe
- aumento di idratazione cutanea
- colorito più roseo ed omogeneo.
- riduzione dei pori dilatati e della seborrea
- schiarimento delle macchie scure
Invece non è tenuto all'obbligo dei risultati ma solo di mezzi, in caso di indicazioni per malattia come per l'acne
volgare giovanile, le verruche piane giovanili del volto, le discheratosi solari e senili, le verruche
seborroiche, il livellamento di una piccola cicatrice ecc.
Quindi dal punto di vista medico-legale, in responsabilità civile, il peeling si presta ad una duplice
interpretazione estetica e medica.
Comunque anche nell'ambito delle indicazioni puramente estetiche l'orientamento dottrinario non è stato univoco
perché da una parte si è sostenuto che il medico è tenuto solo a specificare le possibilità di insuccesso
e dall'altra la corte di Cassazione ha sempre tendenzialmente ribadito che il medico in caso di trattamenti
estetici si impegna contrattualmente con il paziente per assicurargli un risultato.
Per gli esiti discromico-cicatriziali possibili in caso di trattamenti eseguiti in soggetti con elevata e patologica
reattività cicatriziale, si rientra nella colpa e addirittura nel dolo qualora non si è proceduto alla più
elementare della pratica medica di base e cioè l'anamnesi. Nel caso in cui neanche il paziente è a conoscenza
del suo stato di estrema reattività fibroblastica e l'anamnesi è stata ben condotta, in tal caso l'effetto
indesiderato sopraggiunto (esito discromico-cicatriziale) rientra nella non prevedibilità degli eventi ed
il medico, ad avviso dello scrivente, non può esserne responsabile e quindi non risponde per atteggiamento
doloso ma solo colposo.
In tutt'altri termini si pone la responsabilità in caso di effettuazione di peeling medio-profondi con sostanze
aggressive come il T.C.A. a concentrazioni superiori al 20 %, soluzioni al fenolo ecc., alle quali il rischio
di esiti duraturi disestetici è reale e prevedibile specie in fototipi alti (V - VI). Il medico, in caso di reazioni
negative abnormi e gravi, incorre in responsabilità per dolo, sia in ambito civile che penale.
Il peeling medio-profondo è da considerarsi a tutti gli effetti un vero e proprio intervento medico-chirurgico
a finalità estetico-terapeutiche che ha come oggetto la cura della pelle e delle sue anomalie e quindi
non un intervento di semplice "cosmesi" come accade per i peeling molto superficiali, la cui azione si ferma a
livello dello strato corneo dell'epidermide. Le indicazioni della metodica rappresentano in un certo senso
le finalità del trattamento. Procedere ad un peeling per dare più luminosità al viso non è la stessa cosa che
trattare con esso le verruche seborroiche del viso. Nel primo caso si usa una sostanza blandamente esfoliante
mediante un peeling molto superficiale, rimanendo in ambito puramente estetico. Nel secondo caso, invece,
il peeling è più energico e la sostanza più invasiva, trattandosi di una indicazione non più solo estetica
ma anche e soprattutto medico-trapeutica.
Valutazione del danno alla persona
È facilitata dalla conoscenza delle possibili reazioni negative che un peeling può dare:
- grave arrossamento persistente per alcuni giorni
- macchie (discromie) -> ipo-iperpigmentazioni post-infiammatorie
- croste al cui posto potrebbero residuare cicatrici maculari anche per sei mesi-un anno
- sensibilita' estrema della pelle per molto tempo
- riacutizzazione di herpes simplex in paziente predisposto
- eruzione acneica che si affievolira' con il proseguio dei peeling
- infezioni cutanee
Dall'esperienza personale ed in accordo con i dati facilmente consultabili in letteratura medico-scientifica,
a fronte di migliaia di sedute peeling eseguite, non si è quasi mai documentato alcun esito cicatriziale
permanente da trattamento peeling superficiale e medio con sostanze etichettate come cosmeceutici, ossia
ad azione mista cosmetologia e medica (acido glicolico, acido piruvico, acido salicilico, acetico e con
basse concentrazioni di T.C.A - acido tricloro-acetico - fino al 10-20%, soluzioni di Jessner.) L'unica reazione
negativa di un certo rilievo che un peeling può dare è la discromia, più nel senso ipercromico,
che comunque non costituisce danno permanente, ma solo transitorio, poiché non persiste per più di sei-dodici mesi.
- Danno transitorio
- totale o assoluto (ITT - Inabilità Totale Transitoria).
Nel caso del peeling può durare al massimo 7-15 giorni. In tale periodo la paziente non è
in grado di attendere alle comuni attività quotidiane della vita al 100%, poiché può presentare
edema del viso, croste, bruciore, prurito e dolore fino a vere e proprie difficoltà masticatorie,
perché non può muovere bene la bocca.
- parziale (ITP) consistente in esiti eritematosi, maculari, ipersensibilità cutanea, lieve
bruciore ecc. con una durata media di circa 1 - 6 mesi.
- Danno permanente: non sussiste per i peeling superficiali medi. Può esserci per quelli medio-profondi
Riassumendo
nell'esecuzione di un peeling, come di qualsiasi altro trattamento estetico, è necessario:
- usare prudenza, perizia e diligenza
- corredare il tutto con documentazione idonea
- esprimere un giudizio finale sul bilancio prestazione - beneficio conseguito.
Note conclusive
Le nuove esigenze della società moderna hanno portato sicuramente ad una diversa e innovata percezione e
concettualità del bene salute, da valutarsi oggigiorno non solo cronologicamente ma anche e soprattutto
qualitativamente, costituendo esso la base principale delle attività realizzatrici della persona.
In quest'ottica si inseriscono le finalità di un trattamento estetico e nel caso specifico del peeling.
Donare freschezza ad un viso segnato dal tempo e migliorarne l'aspetto costituisce un soddisfazione
per il medico e una gradita esperienza per la paziente; peggiorare lo stato estetico anteriore di quest'ultima
per errore professionale è, nella migliore delle ipotesi, un imbarazzo per entrambi.
Dott. Valerio Cirfera
Specialista in Dermatologia e Venereologia a Lecce
Perfezionato in Valutazione del Danno alla Persona in Medicina Legale e delle Assicurazioni
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
M. Grandolfo, E.D. Daini, M. Pipoli (II Clinica Dermatologica Università di Bari)
F. Vinci (Istituto Medicina Legale Bari)
Peeling con acido glicolico: indicazioni cliniche,valutazione dei risultati ed aspetti medico-legali;
cronica Dermatologica -vol.VI .1996 - n° 3 , pagg.331-338
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