DEFINIZIONE
L'ACNE, dal greco "efflorescenza", e' una dermatosi cronica infiammatoria del follicolo pilo-sebaceo,
a patogenesi mulitifattoriale.
EPIDEMIOLOGIA
L'acne e' una delle affezioni più frequenti osservate dai dermatologi;
l'età piu' colpita e' senza dubbio quella giovanile (e' la più comune malattia cutanea tra gli adolescenti
e giovani), ad iniziare dai 13 anni circa, con un picco verso i 15-17 e fino ai 22-23 anni in media.
EZIOLOGIA
FATTORI CAUSALI
COSTITUZIONALI O ENDOGENI
Essi condizionano due degli aspetti fondamentali dell'etiopatogenesi:
- iperfunzionalità delle ghiandole Sebacee
- ipercheratinizzazione follicolare
1. GENETICI
Sono responsabili di una certa predisposizione familiare verso una iper-reattività della 5-alfa reduttasi e
irritabilità tissutale all'azione lipidica e microbica e determinano la gravità delle lesioni e l'evoluzione
della malattia.
2. ORMONALI
Gli ormoni sessuali, ipertrofizzano le ghiandole sebacee (ormono - dipendenti), che cosi aumentano la produzione
di sebo, a partire dalla pubertà; le stesse riducono la loro funzione a meta' del ciclo, allorquando si ha un
calo progestinico
-
Progesterone: il suo ruolo è controverso. Se da un lato si osserva abbastanza comunemente
un aggravamento della patologia in fase premestruale o all'inizio della gravidanza, si sa anche che il
progesterone può avere sia un azione stimolante che un'azione inibente sulle gh. Sebacee.
-
Androgeni: sembrano essere i maggiori responsabili poiché stimolano la gh. sebacea e
retringono l'orifizio pilo-sebaceo determinando difficoltà della fuoriuscita del sebo (come in fase premestruale).
I più importanti sono il deidroepiandrosterone, l'androstenedione, il testosterone e il diidrotestosterone derivante dalla trasformazione del testostrone libero a livello della ghiandola sebacea per opera della 5- alfafareduttasi; e' questo l'androgeno attivo o acneigeno. Nelle zone cutanee di pazienti acneici e' stata dimostrata una produzione di DHT da 2 a 20 volte > alla norma.
La quota di testosterone legato alla sua proteina ematica vettrice, denominata S(sex) H(hormon) B(binding) G(globulin), non ha valore patogenetico.
3. ETA' e SESSO
L'acne ha incidenza massima tra i 14 e i 16 anni nelle ragazze e tra i 16 e i 19 anni nei ragazzi
ESOGENI
1. INFETTIVI
Condizionano gli altri due aspetti patogenetici:
- infezione indiretta
- flogosi dermo-epidermica
Sono responsabili indiretti di acne, in quanto la lipasi di origine batterica scinde i trigliceridi del sebo
in glicerolo e acidi grassi liberi che sono irritanti per l'epitelio infundibolare; d'altra parte,
i batteri trovano nel sebo un terreno di crescita ideale, senza però che a ciò segua un'infezione
vera e propria come nelle piodermiti; i maggiori batteri in causa sono:
1. Propionobatteri (P. acnes)
2. Stafilococcus aureus
3. Pitirosporum ovale(lievito)
FATTORI CONCAUSALI
1. IMMUNOLOGICI
- specifici: umorali e cellulari
- aspecifici: anormalita' neutrofile
2. PSICOLOGICI
Sebbene l'acne non metta in pericolo la vita del paziente (eccetto che per una rarissima forma di acne
fulminante, essa può essere tuttavia una condizione estremamente stressante per i soggetti colpiti,
specie nei casi che guariscono con cicatrici permanenti; gli stress emozionali aggravano l'acne, forse mediante
un indebolimento temporaneo delle difese immunologiche e comunque l'acne non deve essere intesa come una
espressione psicosomatica, bensì somato-psichica.
3. CARENZIALI
carenza di vitamina A che condizionerebbe l'ipercheratosi follicolare.
4. ALIMENTARI
l'alimentazione non condiziona l'acne, anche se una dieta ricca in sostanze vasodilatanti, grasse e
gastro-irritanti in effetti sembra peggiorarla.
5. CLIMATICI
L'acne non infiammata migliora in estate in circa il 70% dei casi grazie all'azione degli U.V.
che migliorano la seborrea e l'ipercheratosi follicolare.
PATOGENESI
PUNTI PATOGENETICI FONDAMENTALI:
1. iperseborrea su base genetico-ormonale
2. attività lipasica batterica
3. ipercheratosi follicolare
4. flogosi reattiva dermica
IPER-SEBORREA
Non c'è acne senza seborrea, mentre ci puo' essere seborrea senza acne. L'ipersecrezione sebacea,
puo' essere legata all'azione degli ormoni androgeni, o per loro aumento in circolo o, nella maggior parte dei
casi, per aumentata responsivita' delle ghiandole a normali livelli ormonali. Le manifestazioni cliniche
dell'acne rappresentano il risultato di uno stimolo androgenico sull'unità pilo-sebacea; alla pubertà gli
androgeni stimolano lo sviluppo e l'attività delle gh. sebacee; negli acneici c'è una risposta amplificata ad
uno stimolo ormonale normale per un'aumentata trasformazione di testosterone in diidrotestosterone per
opera della 5-alfa reduttasi, che negli acneici è più attiva rispetto alla norma; sono invece normali i tassi
ormonali ematici. Il D.H.T. induce un aumento delle mitosi e della sintesi lipidica con alterazione
quali-quantitativa del sebo (grassi e detriti cellulari).
AZIONE DEI BATTERI
Essi trovano un ottimo terreno di crescita la dove c'è molto sebo; nell'acne essi svolgono però un ruolo
indiretto in quanto non sono responsabili di infezione direttamente, ma agiscono mediante la loro lipasi
che scinde i trigliceridi del sebo in acidi grassi liberi (irritanti, comedogenetici e tossici) e glicerolo.
Il P. acnes e' inoltre in grado di produrre un fattore chemiotattico per i P.M.N. (neutrofili in particolare)
che, in presenza di anticorpi anti-P.acnes e del complemento, libera enzimi litici responsabili della rottura
delle pareti follicolari, con conseguente liberazione del loro contenuto nel derma e scatenamento di una
reazione infiammatoria.
IPERCHERATOSI FOLLICOLARE
Negli acneici è riscontrabile un ispessimento eccessivo ed anomalo degli strati cellulari superficiali che
rivestono il dotto pilo-sebaceo a causa di un aumento delle mitosi dei cheratinociti dell'infundibolo
pilo-sebaceo e aumento dello spessore dello strato granuloso (infra-infundibolo).
Gli acidi grassi liberi sono fortemente irritanti e in presenza di una particolare suscettibilità dell'epitelio
follicolare, agiscono non solo come irritanti primari ma come comedogeni, spingendo l'epitelio stesso ad
un'abnorme cheratinizzazzione e ipercheratosi del colletto follicolare la quale ostruisce il deflusso di
secreto verso la superficie cutanea; si formano cosi' delle piccole cavita' ripiene di sebo dette comedoni,
che possono essere:
- chiusi o punti bianchi se non sono in comunicazione con l'esterno. La loro formazione sembra sia dovuta
all'azione irritante degli acidi grassi a catena corta; vi è un tappo cheratinico (ipercheratosi follicolare)
che non fa defluire il sebo.
- aperti o punti neri se sono in comunicazione con la superficie della pelle e in tal caso
sembrano esserci in causa gli acidi grassi a catena lunga; il colore nero e' dovuto all'ossidazione dei
lipidi di superficie e/o al trasparire della melanina dell'epitelio follicolare.
STIMOLI FLOGOGENI E INFEZIONI SECONDARIE
Se il contenuto dei comedoni aumenta sempre più, le pareti del follicolo si distendono e si fissurano fino
alla rottura; ciò porta al passaggio nel derma di sebo, cheratina e batteri con reazione flogistica e
formazione di lesioni gravi; viene anche a formarsi un infiltrato di neutrofili e monociti, che lisano
batteri ed epitelio follicolare, con ulteriori stimoli flogogeni e formazione di vere e proprie sacche di pus.
RISOLUZIONE DELL'ACNE
La risoluzione dell'acne in età adulta, spesso caratterizzata dalla formazione di cicatrici, forse è legata
al fatto che l'epitelio follicolare diventa meno suscettibile agli stimoli comedogenetici e irritativi.
CLINICA
1. cute seborroica
Si tratta di una pelle di colorito spento con superficie lucida e untuosa, con orifizi follicolari dilatati a cui si può associare
la presenza di capelli grassi e/o con forfora.
2. lesioni non infiammate
Sono rappresentate dai comedoni, ossia da follicoli rigonfi di sebo, che prendono il nome di comedone
aperto o punto nero se l'orifizio follicolare è aperto e comedone chiuso o punto bianco se l'orifizio
follicolare è ancora chiuso; in tal caso appare come un piccolo rilievo sulla superficie cutanea delle
dimensioni di uno-due millimetri, dello stesso colore della pelle o lievemente arrossato; non e' altro che
una microcisti.
3. lesioni infiammate
-
papule: sono rilievi grossolanamente rotodeggianei, di grandezza leggermente maggiore
rispetto ai punti bianchi e ne costituiscono la complicanza flogistica; sono arrossate e a volte dure alla
palpazione e dolenti.
-
noduli: sono di dimensioni maggiori e richiamano la gravità del caso, spesso dolenti alla
pressione e prodotti da un infiltrato infiammatorio o da un accumulo di grassi o altre sostanze.
4. lesioni infiammate e infette
-
pustole: lesioni di color rosso giallastro, di forma emisferica, ripiene di liquido purulento,
conseguenza infettiva della papula. Durano alcuni giorni, per poi svuotarsi all'esterno con formazione
di una crosta.
-
ascessi: cavità circoscritte più voluminose piene di materiale purulento.
-
flemmoni: estese infiltrazioni infettive dermo-ipodermiche a volte comunicanti tra loro.
5. lesioni cistiche (cisti da ritenzione)
-
microcisti: (punto bianco).
-
macrocisti: grossi rilievi ripieni di pus, costituiti da una parte molle al centro.
Le cisti sono piu' grandi delle papule e piu' dolorose; spesso rimangono immodificate per
settimane e molto piu' frequentemente di altre lesioni acneiche possono lasciare cicatrici.
6. esitti cicatriziali
Conseguenze permanenti dell'acne, inestetiche e talvolta deturpanti, sono dovute a processi riparativi
di precedenti lesioni cutanee di notevoli dimensioni.
L'insieme di queste lesioni dà il quadro dell'acne polimorfa giovanile.
CLASSIFICAZIONE
1. PILLSBURY
1° Grado: comedoni con o senza flogosi a loro livello
2° Grado: comedoni e lesioni infiammatorie ,medie-superficiali
3° Grado: lesioni infiammatorie profonde
4° Grado: acne conglobata con lesioni fistolizzanti
Nell'ambito di ogni grado abbiamo forme lievi, medie e gravi a seconda del numero e dimensioni delle lesioni.
2. BURKE E CUNLIFFE
Il grado dell'acne e' stabilito in base al tipo e al numero di lesioni infiammatorie e non.
- Grado 0: assenza di lesioni infiammatorie
- Grado 1: acne comedonica, papule e pustole transitorie o intermittenti
- Grado 2: acne comedonica, papule e pustole persistenti
- Grado 3: acne nodulare intermittente
- Grado 4: acne nodulare persistente con meno di 5 noduli
- Grado 5: acne nodulo-cistica con 5 noduli
- Grado 6: acne nodulo-cistica con più di 5 noduli
- Grado 7: acne nodulo-cistica con più di 10 noduli
- Grado 8: acne nodulo-cistica con più di 15 noduli
- Grado 9: acne nodulo-cistica generalizzata
DECORSO
Cronico - recidivante anche per anni con periodi di miglioramento specie nei periodi estivi alternati
a periodi di peggioramento specie d'inverno.
SEDI
Colpisce prevalentemente il volto e la parte superiore del tronco, ove la pelle è ricca di ghiandole sebacee,
in pratica le aree cosiddette seborroiche:
- Viso: fronte, naso, zigomi guance, mento
- Torace: zona centrale anteriore e posteriore e spalle
- Nuca e collo
SINTOMI
- senso di tensione
- bruciore
- prurito
- dolore
VARIETA' CLINICHE (forme più frequenti)
1. acne comedonica
inizia alla puberta' e tende alla risoluzione spontanea in due-tre anni ed e' caratterizzata da seborrea
del viso e comedoni sparsi alla fronte, naso e alle aree vicine.
2. acne papulosa
3. acne papulo-pustolosa
4. acne nodulare
5.acne nodulo-cistica
Forma più rara, quasi esclusiva del maschio, anche al collo, torace e dorso con possibili grosse suppurazioni
che lasciano facilmente cicatrici.
6. acne polimorfa
E' la piu frequente, caratterizzata da tutte le lesioni dell'acne.
VARIETA' CLINICHE (forme meno frequenti)
1. acne tardiva
Dura ben oltre i 25 anni, colpisce in prevalenza il sesso femminile; peggiora con il ciclo mestruale.
Predilige il mento e le aree adiacenti e sono possibili coesistenze di alterazioni ormonali e disturbi
ginecologici.
2. acne escoriata
3. acne solare od estiva
4. acne da farmaci
Molti farmaci possono aggravare o provocare per la prima volta l'acne, come la vit B12, cortisonici,
bromo, cloro, iodio e fluoro, antiepilettici.
5. acne da cosmetici
INDAGINI DIAGNOSTICHE
Di solito è superfluo approfondire l'approccio diagnostico per quadri banali e comuni di acne giovanile;
è invece consigliabile impostarlo per quadri impegnativi e particolari e qualora sia necessario prescrivere
terapie ormonali sistemiche e retinoidi per os. Questo capitolo sarà trattato negli aspetti medico-legali
dell'acne a cui si rimanda.
TERAPIA (Cenni)
La cura dell'acne porta nella maggior parte dei casi a risultati buoni e varia a seconda della fase della
malattia, dell'età, del sesso e delle stagioni.Pertanto la terapia dell'acne va individualizzata e risulta
determinante la capacita' professionale del medico;una corretta e precoce terapia ,oltre a controllare le
manifestazioni in atto ne evita gli esiti cicatriziali spesso difficili da eliminare; la cura e lunga e a
volte e' scocciante, per cui deve essere continuata con pazienza.
DETERGENTI
L'acne in generale, non e' un problema di sporco ma e' importante lavare il viso due volte al giorno, mattino
e sera con prodotti esfolianti nelle fasi non infiammatorie e delicati nelle forme infiammate.
TOPICI
a base di benzoil perossido
a base di antibiotici:
- eritromicina
- eritromicina 4% e zinco
- clindamicina
- tetraciclina
a base di acido azelaico al 20%
a base di clorexidina
a base di retinoidi
a base di molecole ad attività retinoide simile (adapalene)
a base di alfaidrossiacidi
a base di sostanze ormono-simili:
- spironolattone
CONSIGLI PER IL TRUCCO
evitare:
- fondotinta che ostruiscano i follicoli e sporchino la pelle
- creme cosmetiche grasse e coprenti
usare:
prodotti appositamente studiati per pelli acneiche, in base acquosa e contenenti sostanza antiacne come
l'acido azelaico gel acquosi idratanti base.
CONSIGLI IGIENICI
- lavare sempre il viso al mattino appena alzati e a sera prima di coricarsi;
- il fondotinta, quando e' proprio necessario metterlo, puo' essere applicato sulla crema dermatologica
curativa, ma in minima quantità; e' opinione comune, soprattutto nei genitori, che il trucco,
peggiori l'acne. Cio' e' vero se le sostanze usate per la fabbricazione dei cosmetici sono
comedogeniche capaci di stimolare la formazione di punti neri. E' possibile che l'uso continuato di un trucco
pesante ricco di polveri colorate possa aggravare la malattia, irritando la pelle. Esistono comunque anche
prodotti specifici per il trucco consigliati dai dermatologi per l'acne;
- una volta rientrati a casa , e' bene lavare subito il viso e far respirare la pelle;
- le lesioni dell'acne non devono essere mai strizzate o schiacciate;
- evitare pressioni e frizioni e di appoggiare continuamente la guancia sulla mano e viceversa,come succede
quando si e' a scuola o si studia;
- le creme curative usate nell'acne possono seccare e desquamare la pelle; in tal caso non usare creme
idratanti a base di vasolanolina, ma creme per pelli grasse ed evanescenti che vanno
bene anche come base per il trucco.
TERAPIA GENERALE
Antibiotici
Macrolidi
Tetracicline
Sostanze ormonali
Etinil-estradiolo+ciproterone acetato
Retinoidi
CONSIGLI DIETOLOGICI NELL'ACNE
Secondo i piu' importanti studi, la dieta nell'acne non e' importante; però è risaputo che alcuni
cibi favoriscono l'arrossamento della pelle, per cui e' consigliabile evitarli perche' sembrano peggiorare
le lesioni dell'acne come anche i dolci e i grassi. E' consigliabile consumare cibi freschi, pasti piccoli
e frequenti.
ALIMENTI permessi
- frutta, verdura, specie carote,prodotti integrali (fette biscottate per esempio)
- latte parzialmente scremato, formaggi freschi e magri (mozzarella per esempio), yogurt magro
- pesce e carne bianca senza la pelle, preferibilmente cotta ai ferri
- legumi(lenticche)
- pane e pasta con moderazione
- olio di oliva
- acqua oligominerale
- caffè d'orzo
- lievito di birra
ALIMENTI da Evitare
- fritti, piccanti, spezie, insaccati e salumi molto grassi
- cibi grassi, maionese, burro e formaggi stagionati
- cioccolato, cacao, dolci, alcolici (vino, birra e liquori)
- frattaglie, animelle, interiora e carni grasse
- bevande gassate e dolcificate
- cibi conservati e alimenti da fast-food (sughi e salse varie)
- frutta secca
ASPETTI MEDICO-LEGALI dell'acne
Saranno pubblicati a breve.
Dott. Valerio Cirfera
Specialista in Dermatologia e Venereologia a Lecce
Perfezionato in Valutazione del Danno alla Persona in Medicina Legale e delle Assicurazioni
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