Aspetti clinici e terapeutici
Definizione: comune dermatosi ertemato - desquamativa a decorso imprevedibile cronico - recidivante, spesso su base familiare.
Epidemiologia
incidenza: 2 - 3 % della popolazione generale e 5 - 7 % di tutte le dermatosi
sesso: uguale frequenza
età: picco di incidenza nella III decade di vita
razza è colpita soprattutto quella bianca nei paesi industrializzati.
Eziologia
sconosciuta, ma vi sono fattori genetici endogeni predisponenti (associazione con alcuni HLA e maggiore incidenza nei familiari del malato) e fattori ambientali
esogeni scatenanti
Fattori scatenanti
- Traumi cutanei possono scatenare d'amblè la psoriasi in individui predisposti o aggravarne una preesistente
- Episodi infettivi: quasi sempre scatenano la varietà eruttiva, specie nei bambini; il trattamento specifico porta a qualche miglioramento della malattia.
- Periodo premestruale, assunzione di estrogeni ad alte dosi: determinano, in genere, un peggioramento della psoriasi.
- Pubertà, menopausa: in questi periodi sono stati osservati picchi di incidenza;
- Eliobalneoterapia: nella grande maggioranza dei casi l'esposizione solare e i bagni di mare rappresentano un fattore di miglioramento, anche se alcuni soggetti fotosensibili, con
fototipo chiaro, possono peggiorare per una sorta di fenomeno di Koebner indotto dagli UV (esposizioni violente con eritema solare importante).
- Eventi stressanti: sono importanti nel condizionare la storia della malattia; infatti in oltre il 75% dei casi le recidive o le esacerbazioni sono precedute da stress.
Talora la malattia stessa rappresenta un fattore di stress.
- Farmaci: beta-bloccanti, litio, antimalarici, Fans (indometacina, fenilbutazone, ossifenilbutazone, diclofenac, ibuprofene e salicilati), progesterone e cortisonici,
possono esacerbare la malattia; in particolare, i cortisonici, specie se somministrati per via sistemica e poi bruscamente sospesi, sono in grado di scatenare forme gravi di psoriasi
(eritrodermica, pustolosa generalizzata). Ciò si verifica soprattutto nei pazienti che hanno già sofferto di psoriasi, ma occasionalmente le lesioni compaiono per la prima volta
in concomitanza con l'impiego di alcuni di essi. Pertanto essi possono alterare il decorso della psoriasi con modalità diverse:
-
aggravamento di psoriasi preesistente
-
induzione di nuove lesioni su aree cutanee non interessate
-
comparsa di psoriasi ex-novo
-
resistenza al trattamento in atto.
Altri farmaci implicati nel peggioramento di una preesistente psoriasi sono: tetracicline, ampicillina, captopril ed altri Ace - inibitori, clortalidone, clonidina, penicillamina ,
interferoni. Per quanto riguarda il litio, il periodo entro cui può causare le lesioni, oscilla da una settimana a quattro anni dalla proma somministrazione e risulta di norma
più lungo nei soggetti non affetti da psoriasi (10 mesi) rispetto a quelli che già presentano la dermopatia (meno di 6 mesi).
Per i beta-bloccanti le manifestazioni possono insorgere o peggiorare dopo un trattamento di circa 1 anno, oscillando da 2 a 21 mesi.
- Alcool: viene ritenuto principalmente un epifenomeno.
- Fumo: è senza dubbio un fattore aggravante
- Dieta: il suo ruolo non è chiaro, anche se la bassissima prevalenza della psoriasi in alcune popolazioni (lapponi, norvegesi) ha attirato l'attenzione sull'effetto benefico degli
acidi grassi polinsaturi presenti nell'olio di pesce..
Patogenesi: disturbo della maturazione dei cheratinociti che proliferano molto più velocemente rispetto alla norma
Istologia:
-
Iperparacheratosi: ispessimento dello strato corneo
-
Papillomatosi: papille dermiche aumentate di volume.
-
Microascessi di Munro-Sabouraud: piccoli ascessi sterili, costituiti da PoliMorfoNuclerati, nello strato corneo
-
Dilatazione e tortuosità dei capillari del derma superficiale
Clinica:
chiazze eritematose (rosso acceso talora congesto), ricoperte di squame biancastre o bianco - argentee, lucenti, polistratificate, secche, adese
alla periferia e sollevate al centro. Di solito nelle forme volgari manca una sintomatologia tipica della psoriasi anche se talvolta ci può essere prurito non da tutti menzionato. Le
chiazze sono rotondeggianti od ovalari di dimensioni variabili (puntiformi, a goccia, a moneta, a placca...), ben nette e delimitate rispetto alla cute sana circostante
Esordio nell'infanzia spesso a piccoli e numerosi elementi, mentre in età adulta per lo più a pochi e grandi elementi
Sedi elettive:
-
superficie estensoria arti (gomito e ginocchio)
-
capillizio senza superarne i limiti di attaccatura dei capelli
-
regione lombo-sacrale
-
dorso delle mani,
-
regioni palmo-plantari
-
unghie.
Sedi particolari
Cuoio capelluto dove caratteristicamente deborda dalla linea di attaccatura dei capelli sulla fronte
-
Unghie
-
Pieghe
-
Regioni palmo - plantari
-
Zone seborroiche
Onicopatia psoriasica
-
aspetto a ditale da cucito per la presenza di depressioni punctate;
-
macchie verde oliva da micropustole incarcerate nell'unghia;
-
solchi trasversi;
-
leuconichia, cioè striature orizzontali bianche
La psoriasi risparmia tipicamente volto e mucose, ma esistono casi generalizzati e universali (ertrodermia psoriasica); un'altra forma atipica è la psoriasi. inversa o
invertita, in cui sono colpite le pieghe ( arti inferiori e superiori, inguine, ecc.)
Segni caratteristici:
-
Segno della goccia di cera: con il grattamento metodico di Brocq effettuato su una squama, si ottiene una polverina biancastra.
-
Proseguendo nel grattamento si giunge alla membrana lucida di Duncan, asportando la quale con un colpo d'unghia si decapitano le papille dermiche causando rottura delle anse capillari
ectasiche e quindi piccoli punti emorragici, uguali, equidistanti e non confluenti (Segno di Auspitz).
-
Attorno alla chiazza eritematosa si osserva l'orletto Leuchemico di Voronoff.
-
Caratteristico, anche se non esclusivo della psoriasi essendo positivo anche nelle verruche, è il Fenomeno di Koebner, cioè la riproduzione di lesioni
specifiche determinati da stimoli aspecifici, come ad es. il trattamento o un trauma locale.
Varietà cliniche morfologiche
Psoriasi guttata: insorge rapidamente con elementi puntiformi o lenticolari su tutto l'ambito cutaneo; colpisce di più i bambini che hanno avuto un'infezione streptococcica recente e
in genere è autorisolventesi o in seguito ad antibiotici appropriati.
Psoriasi nummulare con lesioni simili a conio di moneta di dimensioni variabili; è la forma più comune di psoriasi
Psoriasi circinata e anulare ricca in lesioni ad aspetto figurato circolare o similare
Forme cliniche gravi
Psoriasi Essudativa: è resistente alla terapia e può evolvere in una forma pustolosa o artropatica.
Psoriasi pustolosa Compaiono pustole asettiche su fondo eritemato-squamoso, che si ripetono continuamente. Le pustole sono molli e ricche di PMN. Rappresenta una forma generalizzata con
compromissione dello stato generale, febbre e prognosi talora infausta.
Si riconoscono 4 forme:
-
Generalizzata di Von Zumbusch: è una forma acuta e generalizzata con unghie ispessite e distaccate dal letto ungueale; ci può essere compromissione generale,
febbre 39-40° C, sopore e possibile exitus.
-
Circoscritta papulo - pustolosa di Barber: è una forma cronica con localizzazioni simmetriche palmo-plantari. Le pustole si essiccano, le croste cadono lasciando
eritema.
-
Acrodermatite Suppurativa Continua di Hallopeau: circoscritta, localizata alle dita, soprattutto alluce e pollice.
Psoriasi artropatica
IL 10 - 15 % dei pazienti psoriasici è affetto da artropatie, verosimilmente su base genetico - immunologica e con le seguenti espressività fenotipiche:
-
artrite interfalangea distale a carico delle piccole articolazioni delle estremità , per cui le dita appaiono rigonfie a " salsicciotto" in fase acuta e subacuta con
possibili esiti amputativi in fase cronica.
-
artrite mutilante e anchilosante delle mani , piedi colonna vertebrale
-
artrite simil reumatoide con Fattore Reumatoide negativo
Complicanze
1. Eritrodermia per diffusione della psoriasi a tutto l'ambito cutaneo che appare eritematoso con numerose e larghe squame secche, facilmente distaccabili e ben limitate
dalla cute sana circostante. Concomita compromissione dello stato generale con leucocitosi, Ves elevata, disprotidemia e infezioni bronco - polmonari pericolose per la vita Può essere
una complicanza spontanea ovvero secondaria a trattamenti incongrui
2. Dermatite allergica da contatto con topici sensibilizzanti
3. Impetiginizzazione (sovrinfezione batterica)
Decorso: cronico e capriccioso, con remissioni favorite dall'esposizione solare.
Terapia: è variegata
L'approccio più importante e naturale rimane sempre l'esposizione solare consigliata e guidata dal dermatologo e la terapia emolliente. In alternativa è
indicata la fototerapia con luce artificiale. Per la fototerapia e le terapie seguenti è indispensabile il consiglio dello specialista.
-
approccio psico - terapeutico
-
evitare farmaci aggravanti come litio, beta-bloccanti..
-
terapia medica
locale: - cheratolitici, seguiti dall'applicazione di agenti riducenti antiarrossamento come i catrami. Nelle fasi di acuzie e riacutizzazioni possono essere usati gli seroidi in
base grassa con particolare attenzione per gli effetti rebound alla loro sospensione. Nella terapia di mantenimento vanno bene gli analoghi della vit.D (calcipotriolo) per uso topico,
ultimamente associabili agli steroidi nello stesso topico. Utile l'approccio con retinoidi topici (tarazotene) facendo attenzione alla loro posologia, stante la comparsa frequente di
irritazioni in sede di applicazione
sistemica: - retinoidi, immunosoppressori: es. metotrexate ( rischio di effetti teratogeni), psoraleni fotoattivanti in foto-chemioterapia o P.U.V.A. (problemi di autorizzazione
all'uso degli psoraleni in Italia). Ovviamente le terapie sistemiche sono riservate ai casi più severi;
FARMACI LOCALI
Cheratolitici
-
acido Salicilico in vaselina al 2-3% per il decappaggio delle squame
La rimozione delle squame prepara la lesione psoriasica alla successiva applicazione di altri topici più specifici. e senza dubbio migliora lo stato psichico del paziente che rivede
la sua pelle più " pulita"
-
urea, indicata per lesioni meno appariscenti o nella cura di mantenimento
-
glicole propilenico, utile nel caso di marcata xerosi cutanea
-
derivati degli alfa-idrossiacidi (acido lattico, acido glicolico) indicati in sedi ipercheratosiche come le piante dei piedi
Catrami
Sono sostanze ad azione riducente sulla flogosi (soppressione della sintesi del DNA cheratinocitario, riduzione dei recettori per IL2, azione sulle cellule di Langerhans), mai però
dimostrata scientificamente. Si annovera il catrame di origine minerale (coal tar) e quello di origine vegetale (olio di cade), entrambi caratterizzati da un'azione piuttosto lenta,
contatto prolungato sulla pelle e spesso irritante.
Ditranolo (antralina)
La sua azione si basa sull'inibizione della proliferazione cellulare attraverso il legame della molecola attiva con il DNA cellulare. Il ditranolo è tuttavia irritante e poco accetto
dai pazienti in quanto macchia la biancheria È necessario iniziare con basse concentrazioni (0.1-0.25%) e salire progressivamente fino all'1-3%. E' sufficiente un'applicazione al
giorno, con tempo di posa variabile, < 30' ad alte concentrazioni e per tutta la notte a basse, < 0.5%.
Short contact therapy : il contatto con la pelle non supera i 30 minuti. Segue la rimozione del principio attivo con sapone liquido acido. Anche il ditranolo può essere
associato all'esposizione UVB.
Corticosteroidi topici
I corticosteroidi topici debbono essere usati con prudenza, nonostante l'ampia " confidenza " e la grande esperienza che il medico ha con tali molecole. Agiscono su tutti i settori
dell'immunità (linfociti T e B, macrofagi), sulla proliferazione cellulare (azione antimitotica), sull'infiammazione. Eppure gli effetti collaterali, locali o generali, possono essere
notevoli. Pertanto sarà opportuno riservare i corticosteroidi alle forme acute della malattia e per brevi periodi e comunque mai alle pieghe
Calcipotriolo
È un derivato della vitamina D, che agisce sul processo di differenziazione dei cheratinociti, sui linfociti T e sui macrofagi. E' di scelta nel trattamento delle
forme psoriasiche di modesta entità e limitate a meno del 25 - 30% della superficie cutanea. Non sottovalutare i possibili effetti tossici da assorbimento di vit. D
come l'ipercalcemia/uria
Tazarotene
Il tazarotene è un retinoide ad azione recettoriale selettiva, che ha le funzioni dei retinoidi sistemici ( normalizzazione del processo di differenziamento e
inibizione della proliferazione dei cheratinociti, nonché riduzione dell'espressione dei marker di infiammazione) senza gli effetti negativi teratogeni e mutageni.
Gli effetti collaterali consistono in prurito, irritazione ed eritema locali. e si applica una volta/die
FARMACI SISTEMICI: sono consigliati nelle forme severe e diffuse, non responsiveai comuni trattamenti ed in soggetti sostanzialmente sani
I citostatici
I citostatici costituiscono una categoria di farmaci a meccanismo d'azione aspecifico immunosoppressore (blocco della funzione degli acidi nucleici, e conseguente inibizione della
proliferazione cellulare).
1. Methotrexate: alla dose di 15 mg/settimana in media, per os (3 dosi refratte ogni 12 ore) o i.m. Vi sono molti studi a favore dell' azione terapeutica su cute e
articolazioni. E' indicato anche nei bambini e nelle forme con fattore reumatoide positivo. Il metotrexate è sicuramente attivo anche se gravato da alcuni effetti indesiderati, a
breve e a lungo termine. Quelli a breve termine comprendono nausea, stomatite aftosa e tossicità midollare, mentre la terapia a lungo termine è stata associata a casi di fibrosi
epatica. Comunque il MTX si è dimostrato il meno tossico ed il più efficace tra i farmaci citostatici.
In caso di tossicità acuta sono indicati 50 mg endovena di calcio folinato, entro 4-12 ore dalla somministrazione di MTX.; e' buona norma monitorare l'emocromo con formula e l'assetto
vitaminico (dosaggio folati e vit B12)
Ciclosporina - A : L'efficacia è apparentemente limitata al periodo di utilizzo; E' utile nella psoriasi artropatica e nella pustolosi
palmo-plantare.La ciclosporina A (CsA).è un immunosoppressore attivo sulla componente dermica della malattia psoriasica, dove riduce i linfociti T , le cellule
dendritiche epidermiche attivate e inibisce la chemiotassi dei neutrofili. L'efficacia della CsA è però gravata da notevoli effetti collaterali, soprattutto renali (ipertensione
arteriosa, fibrosi interstiziale, atrofia tubulare) e metabolici (ipercolesterolemia). Inoltre la CsA sembra predisporre all'insorgenza di neoplasie, oltre che di infezioni. Pertanto si
tratta di un farmaco di impiego specialistico nelle psoriasi gravi non responsive ai trattamenti più tradizionali. Si somministra alla dose di 3 mg/kg/die per os, refratte in due
somministrazioni, possibilmente dopo un pasto ricco di grassi, con effetto in 3-4 settimane In caso di mancata risposta, aumentare di 0.5 mg/kg/die ogni 2 settimane fino al raggiungimento
del massimo dosaggio consentito per questa indicazione (5 mg/kg/ die)
Retinoidi (acitretina), derivati sintetici della vitamina A. Si tratta di sostanze ad azione complessa, simil-ormonale, coinvolgente il differenziamento delle cellule
epidermiche, efficaci su cute e articolazioni, gravati da effetti collaterali mucocutanei, epatici, midollari e soprattutto muscololegamentosi. Il loro utilizzo a bassi dosaggi in
associazione con la fototerapia si è rivelato molto efficace con riduzione degli effetti indesiderati. Estrema cautela va adottata nelle donne in età fertile, data la nota
teratogenicità di questi preparati. L'indicazione principale rimane la psoriasi pustolosa. e la dose media è 30-50 mg/die; iniziare a basse dosi.
Si veda allegato in Aspetti medico-legali della psoriasi.
Salazopirina (SSZ), è indicato nella psoriasi artropatica, da sola od in combinazione con Methotrexate (MTX), in considerazione dei loro effetti su cute e
articolazioni
Tacrolimus(FK 506), un macrolide già sperimentato nella psoriasi grave, che agisce riducendo il numero e l'attività dei linfociti T. I suoi
effetti collaterali sono purtroppo notevoli (ipertensione, nefrotossicità, induzione di neoplasie e di diabete).
Oli di pesce ricchi di acidi grassi omega-3 poliinsaturi --> interferiscono nella sintesi dei leucotrieni chemiotattici, svolgendo azione antiinfiammatoria
Acido fumarico
L'acido fumario è. attivo sui linfociti, nei quali blocca l'incorporazione di nucleotidi radioattivi; non può essere usato topicamente per via della frequente insorgenza di
dermatiti allergiche ed irritative. Per via orale è efficace, ma è gravato da molti effetti collaterali a livello epatico, renale, gastroenterico ed ematologico. Il suo uso
è inoltre limitato da motivi commerciali (è disponibile solo nei paesi dell'Europa centrale).
Fototerapia
La fototerapia con sorgenti artificiali è il trattamento di scelta nel caso di malattia estesa. La fototerapia con UVB a banda larga viene utilizzata dagli anni venti.
Da alcuni anni è stato proposto l'uso di UVB a banda stretta, con una lunghezza d'onda intorno ai 311- 313 nm (lampada TL-01), che consentono di diminuire il rischio di eritema e di
ridurre la quantità di energia somministrata. Con questa tecnica si ottengono risultati terapeutici nell' 80 per cento dei casi dopo una ventina di sedute. Gli UVB a banda stretta
sono risultati inoltre più efficaci e più sicuri della PUVA terapia che prevede la combinazione dell'uso di psoraleni fotosensibilizzanti e raggi UVA (molto utile a livello
cutaneo, poco efficace in caso di artrite). Gli psoraleni non sono scevri da effetti collaterali anche potenzialmente pericolosi per la vita (sviluppo di melanoma maligno). Si parla di
Re-Puva-terapia per l'associazione di un retinoide per via sistemica alla Puva. La somministrazione di acitretina deve essere fatta a dosi medio basse (circa 20 mg/die)
Dott. Valerio Cirfera
Specialista in Dermatologia e Venereologia a Lecce
Perfezionato in Valutazione del Danno alla Persona in Medicina Legale e delle Assicurazioni
Bibliografia essenziale
G. Angelici - G. A.Vena
Manuale di Dermatologia - Seconda Edizione
Il trattamento della psoriasi: tradizione ed innovazione
Aldo F. Finzi e Giovanni Luigi Capella
Istituto di Dermatologia dell' Università di Milano e Ospedale Maggiore di Milano IRCCS, Milano
|
